麻醉学是一门涵盖临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的综合学科，涉及的知识面广泛，麻醉医生不但要掌握本专业知识技能，还要具备生理学、解剖学、药理学、外科学和内科学等各学科的知识，这对麻醉医生提出了很高的要求，因此，麻醉科医学实习生的教学显得尤为重要。传统的填鸭式教学方法是以授课老师为中心，以课堂讲解为主，以知识的传授为宗旨的教学模式。它强调了教师在教学活动中的地位和功能，却忽视了学生主观能动性，导致医学实习生仅仅是被动的机械性记忆，而没有完全理解所学习的内容，更谈不上学以致用，从而严重影响了麻醉学的教学质量。以问题为基础的教学法 （problem-base learning， PBL）于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大Mc Master大学首先创立，这是一种以学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学法。它将学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过学生小组合作形式共同讨论和解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，促进解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。PBL教学法在国外的医学院中得到了广泛开展，取得了良好的教学效果，但国内尚处于起步阶段。作者所在的第四军医大学唐都医院麻醉科自2011年以来对临床医学本科和七年制的医学实习生采用PBL教学法，取得了较好的教学效果，现总结如下。
1 PBL教学的实施
1.1建立学习小组 PBL教学的核心是以问题为基础，紧密结合临床实践，以学生为中心、教师为引导进行小组讨论式教学。在具体麻醉实习教学中，可以将医学实习生分为多个小组，每个小组的医学实习生和1名辅导教师组成教学单位，各组分别搜集和整理资料，结合文献检索设计问题， 辅导教师负责对小组成员进行合理分工，调动小组成员参与的积极性。通过独立学习和思考，每个小组成员汇报自己的主要发现和解决问题的途径与方法等，再结合某一具体病例的麻醉实施问题进行讨论，辅导教师进行点评和总结。
1.2检索和设计问题 在进入临床实习期间，科室给医学实习生创造文献检索的条件，讲解文献检索的方法，使其掌握CNKI、维普等数据库的检索与使用，并给医学实习生列出参考书目的清单。根据医学实习生之前学习的基础知识和实习的具体要求，"量身定做"设计适宜的问题，引导其学习麻醉科理论知识和技能。
麻醉科实习的教学目标，不仅要求学生逐步掌握麻醉专业基本操作技能，更要求学生能明确手术和麻醉对患者生命体征的影响，并能运用所学的基础知识进行分析和相应处理，确保围手术期患者的生命安全，保障手术的顺利开展。针对临床麻醉学的各个方面，如麻醉基本理论、术前访视、各类麻醉的实施和患者管理等，各小组成员独立进行思考提出问题，通过学习参考书目，文献检索国内外的最新进展，寻求解决问题的方法和途径，然后结合具体的临床病例进行问题的设计。这些问题既要有一定的深度和广度，还要满足实习医生的需求和兴趣，调动他们的学习积极性，引导他们学习理论知识，提高医学实习生面向临床的分析问题、解决问题的能力。为实习结束后进入临床工作，成为一名合格的麻醉医生奠定坚实的理论基础。
1.3讨论和解决问题 根据我院麻醉临床教学的实际情况，在临床实习期间安排1次/wPBL教学课，每次2个学时。每个小组成员汇报发言时间为5min，随后全体成员结合病例进行讨论，最后由辅导教师进行点评和总结。课后每个学生进行实际操作和练习，并提交书面报告，辅导教师根据学生课堂表现以及学习报告对医学实习生进行综合评分。例如椎管内麻醉的实习，辅导教师可以为学生设计一个剖宫产手术的病例，并据此针对孕妇生理变化特点、腰椎穿刺间隙的选择、麻醉平面的调解和术中管理、术后注意事项等各方面设计问题，引导学生主动去进行实习内容的全面准备，模拟一名临床麻醉医师的身份进行相应问题的解决和处理，在集体讨论中进一步发现和解决问题。再结合临床实际操作，学生可以获得较为系统全面的有关临床麻醉知识和技能。
1.4总结和评估 每次PBL教学后，一定要进行教学效果进行及时的总结和评估。总结过程要让学生将真实的实习感受和想法与辅导教师进行交流，将实习中遇到的问题、建议等反馈给辅导教师，以便于辅导教师评估和改进医学实习生教学的效果，同时也进一步提高辅导教师的教学水平。
2 PBL教学的意义
2.1医学实习生的主动性得到提高 与传统教学模式不同，在PBL教学模式中， 医学实习生的角色由被动接受式学习转化为主动思考型学习，由于在教学期间医学实习生的积极主动参与，可以在很大程度上激发学生的创新思维，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，对于学生构建理论知识体系、完善临床思维、及时知识更新有着无可比拟的效果。PBL教学也有利于培养学生良好的心理素质，增强自信心，为将来他们完成将医学知识学以致用的任务奠定了良好的基础。
2.2辅导教师的主动性得到提高 在PBL教学模式中，教师的角色也发生了变化，从台上走到了台下，由讲者变成了听众。教师需要担任同时担任多个任务，既是组织者，也是指导者。教师角色的转变主要体现为以下2个方面：组织开展小组式学习，引导小组成员积极参与；提供辅导和反馈，就学生的推理过程进行提问和启发，实行互动式教学，帮助学生在问题讨论中协调、整合基本知识与实际技能等。
PBL教学对教师的自身素质也提出了更高的要求。学生们的思维活跃，虽然有些理解不够准确或是不够全面，但所搜集的资料范围之广、进展之新让教师们也受益匪浅，真正意义上达到了教与学互相促进的效果。特别是针对临床中存在争议的一些问题，如何引导学生进行合理的批判性思考和学习，也是对教师们提出的一个挑战。这就要求辅导教师不但要有全面的医学专业素养，还要有先进的教学理念和责任感。要具备扎实的教学基本功、开阔的思维及积极探索的创新精神。要完成好PBL教学任务，辅导教师在课前必须精心备课，认真设计，周密计划，设计好每一次PBL教学的程序。还需要不断进行知识更新，充分了解国内外的新进展和新知识，对于教学中学生可能提出的问题充分作好答疑准备。
当然，PBL教学也存在一定的不足。无论对教师和学生来说，PBL教学都需要投入大量的时间和精力才能完成，但目前受限于课程时间、教学材料等因素往往使得教学内容不能充分涵盖教学大纲的要求。目前PBL教学在国内尚处于摸索阶段，尚不能完全代替传统式教学模式，大力推广PBL教学必将是未来教学改革的必然趋势。
总之，将PBL教学应用于麻醉实习阶段中，有利于使学生构建灵活广博的知识体系，加强解决实际问题的能力，培养学生自主学习和团队合作精神，引导学生进行创新性思维，可以极大地提高教学质量。
评论