ACLF诊断标准 东西方专家有话说

■东方专家观点

慢加急性肝衰竭（ACLF）是临床独特的肝病症候群，病情凶险，预后很差，死亡率高。多年来， 尽管各国学者对ACLF的定义、诱因、分类、诊断、治疗和预后判断等问题不断进行探索，但仍然难以形成统一的认识。特别是对ACLF定义及诊断标准，东西方学者还存在较大差异（表）。

ACLF 病因与鉴别诊断 ACLF常发生在慢性肝病基础上，有明确诱因，有典型的肝脏功能失代偿表现，近期死亡率高。临床上，ACLF需要与急性肝衰竭 、代偿期肝硬化首次出现失代偿表现 （first acute decompensation of compensated cirrhosis，ADC）及慢性肝衰竭鉴别。这些症候群一般可从肝脏基础疾病的状态得以鉴别（图）。

需要注意的是，ACLF与ADC的临床表现相似，而预后却显著不同，主要体现在： ACLF近期死亡率高（发病3个月死亡率≥50%），而ADC患者近期死亡率常低于10%。

东西方对ACLF定义的异同 近期，一项欧洲多中心研究明确提出了ACLF诊断标准，即患者应该符合以下3点：肝脏功能急性失代偿表现、单或多器官功能衰竭、近期（28天）死亡率高（详见D1版）。

值得注意的是，这个来自欧洲的ACLF患者队列具有典型的西方国家肝病特点，与东方ACLF患者特点显著不同，主要体现在4个方面。① 临床目的不同：西方定义ACLF的出发点是为肝移植筛选患者，而东方定义主要目的在于发现最佳救治时机；② 肝脏基础疾病不同：在西方国家，ACLF的主要肝脏基础疾病是酒精性肝硬化，而在我国则主要是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝炎和肝硬化；③ 诱因不同：在西方国家，酒精是最主要的诱因，而东方国家，HBV再活化是最常见的诱因；④ 体现的临床特点不同：西方定义侧重于多器官功能衰竭，通过评分系统预测患者预后；而东方则侧重于临床应用简单易行，强调及时诊疗。

ACLF治疗的黄金窗口期及其意义 ACLF治疗的黄金窗口期是指，肝衰竭出现发展到肝功能不可逆最低限之间的时间段（仅有2周时间）。在这一窗口期内，患者经过救治可能会逆转肝衰竭；而超过窗口期，患者肝衰竭不能被逆转。因此，准确判断患者是否处于黄金窗口期，对于指导临床救治、改善患者预后和降低ACLF患者死亡率具有极其重要的意义。

对我国ACLF定义和临床诊治的展望 近年，尽管我国在ACLF临床诊治方面取得重要进展，但从整体上而言，我国ACLF发病率尚不明确，也缺乏系统的ACLF基础肝病谱、诱因、预后和转归等基本流行病学特征描述以及相关的病理机制研究。我们期望，将来会有适合我国特点的循证医学证据来明确在我国独特肝病基础上发生的ACLF定义和诊断标准，从而进一步指导和规范我国ACLF临床诊治。 [5940201]

统一ACLF定义 有利于优化临床诊疗

美国弗吉尼亚联邦大学 巴贾杰（Jasmohan S. Bajaj）

■同期述评

目前，东西方对ACLF的定义，存在巨大分歧，亚太肝脏研究学会（APASL）对ACLF的定义是：在慢性肝病（先前诊断或未诊出）基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和（或）肝性脑病。而美国肝病研究学会（AASLD）和欧洲肝脏研究学会（EASL）对ACLF的定义是在肝硬化患者入院后出现器官衰竭及死亡率上升，或有明确的诱发因素。对ACLF定义的分歧反映了东西方肝病患者出现急性恶化的病因截然不同。

关于ACLF定义及诊断标准，目前亟待进行的是在地区范围内达成统一，然后经过补充完善，达到在世界范围内适用。 EASL-CLIF联盟的研究结论，并不直接适用于亚太地区患者，而在世界范围内，亚太地区人口数量最多。

虽然EASL-CLIF联盟的研究推动了ACLF定义的进一步明确， 他们也同时强调了在世界范围内建立联盟的必要性。

世界胃肠病学组织已经发起了一项针对不同种族及发病诱因患者的多地区研究，旨在形成世界统一的ACLF定义，并促进临床治疗方案的优化，改善ACLF患者预后。（doi：10.1053/j.gastro.2013.04.025） [5940202]

（张丽佳 译）

东西方定义能否统一，须待大规模临床研究结果

——访西班牙巴塞罗那大学临床医院肝病中心希内斯教授

□ 本报记者 杨力实 实习记者 张丽佳

■西方专家观点

6月，《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志发表了一项针对欧洲ADC患者的多队列前瞻性研究（详见D1版），该研究者根据ACLF的3项主要临床特征，明确了ACLF诊断标准，建立了ACLF“西方循证定义”。为此，我们特别连线研究通讯作者西班牙巴塞罗那大学临床医院肝病中心希内斯（Pere Ginès）教授，就ACLF定义及相关话题进行采访。

欧洲ACLF患者临床特征 从目前欧洲普遍采用的定义来看，ACLF与至少1个器官（肝脏或其他肝外器官）或系统的功能衰竭相关。

从我们目前的经验看来，与单纯的失代偿型肝硬化患者比较，ACLF患者比较年轻，患代偿性疾病的比例较高，并且肝肾功能的损伤更严重。

通过对比ACLF患者与非ACLF患者，我们了解到一些可能参与ACLF病程的诱发因素，包括：细菌感染、胃肠道出血、酗酒等。

然而，需要强调的是，在我们进行的调查中，43.6%的ACLF患者并没有发现明显的诱发因素，这提示我们有更加细微的因素参与了ACLF的发生发展。

研究结果还表明，全身炎症反应很可能是ACLF重要诱发因素。ACLF患者预后差，短期死亡率高。

如何建立ACLF诊断标准 我们采用的ACLF诊断标准，是依据患者器官/系统衰竭情况来进行判断的，包括肝功能衰竭、脑衰竭、肝性脑病、肾衰竭、凝血功能障碍、循环系统功能衰竭和肺功能衰竭。

根据我们的诊断标准，能够将参与研究的1343例患者分为4组，各组患者的死亡率差异明显（D1版，表2）。

亚欧ACLF定义大不同 目前，欧洲关于ACLF的定义是建立在器官/系统功能衰竭的基础上的，患者前期是否患有慢性肝病并不是主要诊断标准。

与此相反，亚洲对ACLF的定义为：早期患有慢性肝病的患者出现急性肝损伤并导致失代偿。这可能是由于亚洲患者中乙型肝炎再激活的比例较高，或者原有慢性肝病的患者，继发急性甲型肝炎或戊型肝炎，导致慢性失代偿性肝病或ACLF。上述类型的患者，在欧洲国家是极为少见的。

ACLF未来研究方向 今后关于ACLF的研究方向，将关注ACLF患者发生器官/系统功能衰竭等病理学表现的分子机制，尤其是要阐明全身炎症反应在ACLF发生发展中具体发挥怎样的作用。另外，评价器官/系统功能衰竭的生物标志物需要进一步明确。

对中国ACLF研究人员的建议 我们认为，在中国应该开展大规模的临床研究，来评价欧洲肝脏研究学会-慢性肝衰竭（EASL-CLIF）定义是否适用于中国患者。此外，中国研究人员应关注伴有和不伴有急性肝损伤的ACLF患者之间的差别。