糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的糖尿病急性并发症，若治疗不及时，会导致严重的后果，甚至造成患者死亡。在胰岛素发现之前，DKA的死亡率可达90%以上。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率及死亡率已显著下降。及早发现和诊断DKA对患者预后至关重要，全科医生应充分掌握识别DKA的知识。本期介绍一例表现不典型的青年DKA患者病例，希望通过对其学习，给广大全科医生提个醒，在遇到类似患者时能考虑到该病可能。
病例介绍
患者男性，22岁，因“咽痛4天，恶心、呕吐2天”至社区卫生服务中心就诊。
现病史 患者4天前无明显诱因出现咽痛，吞咽时疼痛加重，伴咽干，无鼻塞、流涕，无声音嘶哑，无咳嗽、咳痰，无发热，无多饮、多食、多尿，未服用药物治疗。2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，进食后立即呕吐，每次呕吐量约50 ml，伴心悸、气促、乏力，呕吐物中无咖啡色物质，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻。
患者于当日上午曾至该社区卫生服务中心就诊，检查血常规示22.67×109 /L，中性粒细胞为89%，C反应蛋白（CRP）为12 mg/L，诊断为“急性咽炎”，并给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗，但患者仍有咽痛、咽干，恶心、呕吐症状亦无减轻。为进一步诊治，再次前来就诊。
患者起病以来，精神、食欲差，大小便正常，睡眠欠佳。
既往史 患者既往有心房颤动病史，自诉已行手术治疗（具体不详）；否认糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史。
体格检查 体温36.6 ℃、脉搏120 次/分、呼吸23 次/分、血压170/80 mmHg，神志清楚，体型偏肥胖；皮肤、黏膜干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大、等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，右侧扁桃体上可见一脓点；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率120 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查 心电图检查显示：窦性心律，心动过速，ST段改变。肾功能检查显示：尿素氮为4.5 mmol/L，肌酐为174 μmol/L，尿酸808.57 μmol/L。静脉随机血糖为28.87 mmol/L。电解质检查显示：血钾为5.64 mmol/L，血钠为136.59 mmol/L，血氯为96.47 mmol/L。尿常规显示：尿酮体（+++），隐血（+），蛋白质（++），葡萄糖（+++），镜检红细胞3 个/高倍镜，尿微量白蛋白＞200 μg/L。
初步诊断 考虑其诊断如下。
急性咽炎，急性化脓性扁桃体炎。
呕吐原因待查。2型糖尿病？DKA？肾功能不全？
高血压病2级（高危）。
心律失常，窦性心动过速。
诊疗经过 给予吸氧、心电监护、大量补液、开通两组静脉通道等处理，并通过胰岛素纠正酮症。同时，向患者家属交代病情，紧急联系急救车将其转往上级医院进行进一步诊治。
因社区卫生服务中心检查条件有限，故无法对患者进行血气分析。后将其转至上级医院，经血气分析检查，明确其DKA诊断。
全科医生体会
这份病历主诉看似简单，经详细询问病史、认真查体、完善相关检查后，其诊断却出人意料。因患者表现不典型，若不认真思考，很容易忽略DKA的可能。所以这个病历为全科医生敲响警钟，提醒大家须认真对待医疗上的每个小细节。
医生是个高风险的职业，来不得一丝大意。有时候，一些小小的症状或不起眼的体征，一旦忽视，都可能引起严重后果。例如，有的老年人说牙痛，可能是急性心肌梗死；有的中年人说肩背痛，可能是急性胆绞痛发作；有时患者仅仅是说话不顺畅，但这可能是脑卒中的前兆。所以，全科医生应认真、详细地询问病史及查体，诊断思维要开阔，多想到不同系统疾病的可能，并通过检查一一排除。希望每位医生在繁忙工作时也仔细、认真、追根到底，切不能敷衍了事。
■ 点评
关于DKA， 全科医生不能不掌握的常识
北京同仁医院内分泌科 袁明霞
DKA是因胰岛素分泌不足和升糖激素不适当地升高引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱而产生的一组综合征，临床常以脱水、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒和电解质紊乱为特点，多数同时合并感染。
DKA的发生多见于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些应激状态下亦可发生。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其中，呼吸道感染是引发DKA的最常见诱因。
常见表现
DKA常见的临床表现主要有原有糖尿病症状加重、消化系统症状、不同程度的神经系统损害及脱水表现。此外，尚有疾病诱因本身的表现，如感染、心脑血管病变的症状和体征等。
原有糖尿病症状加重和胃肠道症状 患者表现为多尿、极度口渴、明显乏力、体重减轻；食欲减退，恶心、呕吐，乃至不能进食、进水；少数患者，尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，伴肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症，其原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。
酸中毒所致深大呼吸和酮臭味 即库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，表现为呼吸频率增快、呼吸深大，其由酸中毒所致，当血pH＜7.2时易出现。部分重度DKA患者呼出气体可有类似烂苹果味的酮臭味。
脱水和（或）休克 重度DKA患者常有脱水症状和体征，呈进行性加重；当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、眼压低、舌干而红；若脱水量超过体重的15%，则可有循环衰竭表现，如心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大，早期表现为精神不振、头晕、头痛、精神萎靡或烦躁不安，后出现嗜睡甚至昏睡、各种反射迟钝甚至消失，最终发展为昏迷。意识障碍的原因尚未阐明，但严重脱水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均可产生不良影响。
诱发疾病的表现 各种诱发疾病均有其自身表现，应注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。
诊断依据
诊断要点 医生诊断DKA时，须特别注意以下几点：① 对于有糖尿病病史者，须留意其分型与诱因，例如发病急骤或突然中断胰岛素治疗的1型糖尿病患者、并发急性感染或处于严重应激状态的2型糖尿病患者等；② 观察是否有酮症酸中毒的症状及临床表现；③ 有的患者虽血糖中度升高，但血渗透压正常或不甚高；④ 注意尿酮体是否为阳性或强阳性，或血酮是否升高，这是DKA的重要诊断依据之一；⑤ 是否有酸中毒，因较重的DKA多伴代偿或失代偿性酸中毒，且还须排除其他原因引起的酸中毒。
危重指标 以下指标表明DKA患者的病情危重：① 临床表现为重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；② 血pH值＜7.1，CO2分压＜10 mmol/L；③血糖＞33.3 mmol/L伴血浆高渗状态；④ 电解质紊乱；⑤ 血肌酐和尿素氮水平持续增高。
注意事项 为迅速确定诊断、判断严重程度、寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意患者的意识状态、呼吸频率及强度、呼出气体气味、脱水程度、心脏及肾脏的功能状态、有无感染等应激状态等，并同步进行相关实验室检查。对于该病例，全科医生还须特别留意患者的精神和神志状况，防止其病情进展出现意识障碍。
总之，DKA的诊断并不困难，关键在于医生要想到该病的可能，特别是对于本病例这种症状不典型的患者，更要提高警惕性。全科医生应特别留意某些发病急骤的1型糖尿病患者，切勿将其误诊为急性感染或急腹症。此外，还有部分2型糖尿病患者起病隐蔽，病后多年未被诊断，但也可能因各种诱因发作DKA。此时，不要因患者无糖尿病病史而完全排除DKA可能。对于无糖尿病病史者，全科医生也不能马虎，一定要检查血糖。
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