当地时间6月21-25日，美国糖尿病学会（ADA）2013年会在美国芝加哥召开。由中国医学论坛报社主办、默沙东（中国）投资有限公司独家支持的“中西方对话之ADA&欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合声明高端研讨会”在本次会议期间（当地时间6月21日）成功举办。研讨会邀请解放军总医院潘长玉教授担任主席，美国耶鲁大学糖尿病中心主任因祖基（Inzucchi）教授和丹麦哥本哈根大学迪肯（Deacon）教授担任讲者，与近十位国内知名专家进行面对面学术交流。在国外专家的精彩发言之后，中外专家围绕指南、降糖药物的心血管安全性、以二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂为代表的新型降糖药物的临床应用等话题展开了深入研讨，现将主要内容总结如下。
糖尿病治疗须以患者为中心
作为2012版《ADA/EASD：2型糖尿病患者高血糖管理立场声明》的主要制定者，Inzucchi教授强调了“以患者为中心”是该声明的制定宗旨，并对声明的主要内容及其临床应用进行了详细介绍。
血糖目标和降糖治疗必须个体化，饮食、运动和教育是任何2型糖尿病患者的治疗基础。若患者无禁忌证，二甲双胍是理想的一线治疗药物。虽然证据有限，但将二甲双胍与1~2种口服降糖药/注射药物进行联合治疗也是合理的，可以最大程度减少不良反应。
Inzucchi教授列举了几种常用的治疗方案。为了避免发生低血糖，可以采用单独应用二甲双胍、二甲双胍联合DPP-4抑制剂或胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂的方案。若要避免体重增加，可以采用二甲双胍、二甲双胍联合DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂等，亦可采取二甲双胍加2种其他药物的三联治疗。如果考虑费用，推荐二甲双胍联合磺脲类或胰岛素进行治疗。
在临床治疗中，所有的治疗决策均应和患者沟通后决定（关注患者倾向和需求），医师需考虑患者不同表型后选择个体化治疗策略。需要考虑的患者表型包括年龄、种族、性别、体质指数（BMI）、合并疾病、对副作用的预期和耐受度、心理社会经济背景等。此外，疾病表型如疾病程度、高血糖程度、空腹及餐后血糖水平、胰岛素缺乏及胰岛素抵抗程度及其他特殊情况亦应被考虑。
对于期待药物疗效的患者，若胰岛素抵抗明显可以选择TZD；餐后血糖较高可以选择GLP-1受体激动剂；如果有严重高血糖则应选择胰岛素。
对于有额外获益需求的患者，若患者非常肥胖，可以选择GLP-1受体激动剂；如果患者有冠心病但左心室功能好，可以选择噻唑烷二酮（TZD）；若患者有慢性便秘，二甲双胍是一个好选择。
对于对副作用考量较多的患者，若患者曾有低血糖发作且目前无人看护，应避免应用磺脲类，DPP-4抑制剂是不错的选择；对于有严重心脏舒张功能紊乱的患者，应避免使用TZD；罹患胃轻瘫的患者应避免选择GLP-1受体激动剂。
Inzucchi教授最后还指出，综合减少心血管危险因素也是当前糖尿病治疗的一大关注点。
重视糖尿病治疗中的心血管保护
Deacon教授以“糖尿病治疗中心血管保护的重要性”为题，从2型糖尿病患者心血管高危的背景出发，列举了数项研究以阐述GLP-1、DPP-4抑制剂与心血管风险之间的关系（包括心脏保护、心脏指标、内皮功能和心血管危险因素）。
2型糖尿病患者心血管疾病相关死亡率逐渐上升，80%的2型糖尿病患者因心血管疾病或脑血管疾病死亡，而在普通人群中这一比例仅为30%。微血管并发症如肾脏病变和视网膜病变往往也造成严重的后果。肠促胰岛激素及DPP-4抑制剂改善心血管疾病风险的机理尚未完全明晰，可能与此类药物能够降低血压、改善血小板聚集及血脂情况、不增加体重等有关。格普塔（Gupta）等的研究提示，DPP-4抑制剂西格列汀具有浓度依赖的抗血小板活性，可以减少血小板聚集。此项作用可能是因为西格列汀抑制细胞内游离钙及酪氨酸磷酸化。此外，动物实验还证实西格列汀具有改善载脂蛋白E基因敲除小鼠血管内皮功能、减少动脉粥样硬化病变形成的效果。
小规模临床研究已证实了DPP-4抑制剂西格列汀对冠心病患者内皮功能的改善作用，松原（Matsubara）等的研究[Circ J 2013, 77(5): 1337]纳入40例罹患冠心病及未控制的糖尿病患者，分为西格列汀治疗组（50 mg/d）及强化治疗对照组，采用反应性充血指数（RHI）评估内皮功能。在治疗6个月后两组患者的空腹血糖水平、胰岛素水平、血脂指标无差异。两组患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平均显著改善（图1）。西格列汀组患者RHI变化程度更大[（62.4±59.2）%对（15.9±22.0）%，P<0.01，图2]。此外，西格列汀组患者高敏C反应蛋白水平显著降低，而对照组并未观察到此现象。研究者认为，西格列汀显著改善了合并冠心病的未控制糖尿病患者的内皮功能及炎症水平，西格列汀对糖尿病患者的心血管系统有益。
Deacon教授指出，在临床前研究和小规模临床研究中，GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂（西格列汀等）显示出心血管益处，且这些益处可能独立于血糖改善之外而存在。此外，汇总的安全性分析和临床试验的荟萃分析也提示，肠促胰岛激素治疗不会增加心血管风险，但是肠促胰岛激素是否真正具有心血管安全性尚待一系列大型心血管预后试验的结果。
潘长玉教授在总结时指出，西格列汀是全球首个上市的DPP-4抑制剂，2006年即获得美国食品与药物管理局（FDA）批准，由于上市时间较早，积累的证据也较多。目前国家食品药品监督管理总局（CFDA）已批准西格列汀及其复方制剂西格列汀二甲双胍片上市。对于此类新药，由于循证医学证据积累，在相关指南中的地位已经上升。小规模研究提示此类药物可能具有心血管保护的作用，期待有更多的研究告诉我们答案，相关大规模研究已在进行中（如旨在评估西格列汀对心血管事件影响的TECOS研究预计纳入超过1万例患者，结果将在2014年底公布）。希望在将来，有力的诊治药物能够改变我们的临床实践，改变糖尿病患者的未来。
（幽草整理 潘长玉教授审校）
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