“治疗心肌缺血改善患者预后，FFR是评价病变与心肌缺血关系（即病变功能学评价）的‘金标准’。”
——张永珍教授
现有证据显示，基于冠脉造影结果比较介入与药物治疗对稳定型冠心病患者预后的作用，在减少终点事件方面经皮冠脉介入治疗（PCI）并未带来额外益处。而在应用心肌流量储备分数（FFR）评价病变与心肌缺血关系的指导下，介入医生对诱发严重心肌缺血的病变进行PCI治疗产生了很好的临床和卫生经济学效果。于是，病变功能性血运重建日益受到重视。
冠脉粥样硬化具有弥散性，绝大多数冠脉恶性事件是由解剖学病变并不十分严重，或在诱发事件前并无“功能”的病变所诱发，这些病变具有易损斑块。另外，PCI作用的掩盖可能与其实施过程中解剖学重建不理想，导致后续相关并发症发生相关。应用血管内超声/光学相干断层成像（IVUS/OCT）腔内影像学技术既可实现对血管壁病变性质的定性评价，又可对管腔进行精细的定量测量。这些特性在选择介入病变或器械、术后即刻效果评估、远期预后预测，及介入干预血管病理生理学的转归等方面具有独特优势。
那么，FFR和IVUS/OCT究竟孰优孰劣？让我们听听两位教授怎么说。
冠脉血运重建[包括PCI和冠脉旁路移植术（CABG）]主要涉及两大策略内容，即病变是否需要治疗和如何治疗。证据表明，在指导病变是否需要治疗时，FFR功能学评价较IVUS/OCT更重要。
治疗心肌缺血才是硬道理
存在心肌缺血与否及缺血范围是预测冠心病患者临床结局的重要因素，根据是否引起心肌缺血可将冠脉病变分为有功能意义（常引起症状）的病变和无功能意义的病变。已有证据表明，对有功能意义的病变，与理想药物治疗（OMT）相比，血运重建治疗改善软终点（症状、生活质量、运动能力及非计划血运重建）更佳；而对无功能意义的病变，血运重建不但无益反而有害。
血运重建仅在存在心肌缺血且缺血范围较大的患者中才有降低硬终点的益处。在CASS注册研究中，CABG治疗仅在运动试验≤1级、ST段压低≥0.1 mV的患者中有益，其7年存活率显著高于接受OMT的患者。COURAGE研究存在心肌缺血（负荷心肌灌注显像）亚组分析显示，PCI较OMT明显降低了硬终点事件发生率。研究表明，血运重建的益处仅限于在左室缺血负荷＞10%的患者中，随心肌缺血负荷增大，血运重建降低心源性病死率的益处较OMT更明显；而在左室缺血负荷＜10%的患者中不但无益反而有害。
存在视觉-功能失匹配
冠脉存在类似程度狭窄，因所灌注区域大小、是否存在侧支循环等不同，其功能意义可完全不同。
冠脉造影 采用FFR评估，冠脉造影提示明显狭窄的病变不一定有功能意义，而狭窄并不明显的病变可能具有功能意义。FAME研究亚组分析发现，在冠脉造影提示存在50%~70%、71%~90%和91%~99%狭窄的病变中，FFR≤0.8的比例分别为35%、80%和96%。造影提示的3支病变，经FFR评估后仅14%为功能性3支病变，而9%无明显功能性狭窄。在造影提示的多支病变中，仅46%为功能性多支病变，约35%的病变在经FFR评估后可改变治疗策略。该结果提示，若不进行FFR检查，约40%无功能意义的病变将接受血运重建，有相当比例可行PCI的患者接受了CABG。
IVUS检查 因常缺乏正常参照，采用绝对的形态学标准[如最小管腔面积（MLA）]亦受限制，IVUS-MLA 4.0 mm2的狭窄病变在不同人群中的功能意义可完全不同。以FFR＜0.75或0.8为参照，不同研究者提出的左主干（7.5、6.0和4.8 mm2）和非左主干（4.0和2.4 mm2）的MLA预测缺血界值差异甚大。就非左主干而言，MLA＜2.4 mm2的病变中仅37% FFR≤0.8。
OCT检查 OCT分辨率较IVUS高10倍，新近研究者提出预测冠脉缺血的OCT-MLA界值为1.95 mm2，直径＜3 mm冠脉病变为1.62 mm2（IVUS-MLA界值为2.0 mm2）。OCT-MLA仅在小血管方面优于IVUS-MLA，其特异性低（63%）为重要缺陷。IVUS和OCT只强调了解剖学的MLA，而忽略了其他病变（长度、偏心性和僵硬度）和血流（黏性摩擦、流动分离和涡流）特征、患者身材大小或体表面积及所供应的存活心肌量等对病变功能意义的影响。此外，IVUS和OCT的角度变化可导致测量结果差异甚大，导管后撤（尤其是手动）会遗漏最小的MLA。
FFR是现今判断是否存在缺血的有创“金标准”
传统无创性检查的局限性 运动心电图试验、运动负荷超声心动图和负荷心肌灌注显像的敏感性分别为45%~67%、70%~90%和82%~91%，特异性分别为70%~77%、77%~90%和70%~90%。但这些有效性是以冠脉造影显示病变狭窄＞50%作为标准，而狭窄50%~70%的病变仅35% FFR≤0.8，冠脉造影本身并不能准确评估病变的功能学意义。传统无创性检查的空间分辨率和敏感性低，存在较高的假阳性和假阴性，在血运重建前是否强制性进行检查一直有争论。
FFR的优势 FFR是冠脉狭窄特异性功能参数，可准确反映功能性狭窄病变或特殊冠脉节段的部位，具有高度空间分辨力。
新评估心肌缺血的方法尚未用于临床 iFR（瞬时无波形比值）为不用腺苷的有创性FFR，准确性为94%，但研究结果不一致。FFRCT是从传统64排或以上CT冠脉造影影像计算出的无创性FFR，准确性为73%~84%。这两种方法都是有创FFR的改进和无创化，目前正处于研究阶段，前景值得期待。
FFR指导血运重建优于冠脉造影
对于FFR≤0.8的冠脉病变且有置入支架指征时，可考虑进行FFR指导PCI（FFR-PCI）治疗，目前已在多支血管病变中证实了FFR-PCI的临床可行性及益处。有研究显示，30个月无事件存活率FFR-PCI组明显高于血管造影指导PCI组。FAME研究表明，随访1年FFR-PCI组终点事件发生率显著低于血管造影指导PCI组，同时降低了支架的使用量和费用。FAME Ⅱ研究随访7个月结果亦证实，FFR-PCI组联合终点事件发生率显著低于OMT组。FFR-PCI在分叉病变和小血管病变中也有益处。
FFR也有短板 ①不能准确判断不稳定斑块；②存在0.75~0.80灰区，此时IVUS-MLA＜4.8 mm2（左主干）、＜2.4 mm2（非左主干）和OCT-MLA＜1.95 mm2可用作判断冠脉病变功能意义的补充指标；③不能提供狭窄病变下游心肌存活的信息；④FFR本身不能提供功能受损的信息，如诱发心肌缺血、症状或血流动力学受损所需的用力或负荷。
FFR已成为评估冠脉病变功能意义的“金标准”，鉴于冠脉狭窄的功能意义受诸多因素影响，单纯解剖影像学评估并不能可靠地预测狭窄冠脉的功能意义。大量证据表明，使用FFR有助于选择进行血运重建的适当患者和病变。IVUS和OCT的使用范围相对较窄，主要用于左主干和PCI的某些特殊情况。与IVUS/OCT相比，FFR功能评价在治疗决策选择时显得更重要。
(北京大学第三医院 张永珍)
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