“IVUS/OCT腔内影像学评价对指导实施优化理想的PCI，具有不可忽视的作用。”
——刘健教授
如何实现优化、理想的PCI，减少相关并发症仍是心血管介入研究领域的焦点。在诸多冠脉成像手段中， IVUS和OCT具有独特的优势，IVUS穿透力强，OCT分辨率高，二者既可定性评价血管壁斑块的解剖或组织学信息，又可提供冠脉管腔开放程度的定量测量。
IVUS指导优化PCI
指导支架选择 选择适当大小与长度的支架对减少支架血栓和再狭窄的发生密切相关。支架选择偏小，血栓和再狭窄发生率就可能升高；而支架选择过大，势必造成血管壁更严重的损伤，甚至出现急性血管穿孔、断裂等并发症。使用IVUS不仅能观察到血管壁的结构和血管腔的形态，还能准确测量血管直径，判断血管内病变的程度和范围，从而指导支架的选择。
IVUS要求在支架选择与血管径匹配上尽可能使支架最小内径不小于3 mm，尽可能避免或减少支架两端的内膜撕裂和支架内斑块脱垂。研究证实，冠脉内置入支架的最小横截面积是发生支架再狭窄的独立预测因素，明显扩大的管腔将使再狭窄率明显降低。
指导左主干病变PCI 鉴于左主干（LMCA）的解剖特殊性和病变分布的弥散性，即使是经验丰富的临床医生，对LMCA病变程度的精确评价也十分困难。
此外，LMCA的独特之处还在于其可能出现反向逐渐变细现象，即开口处口径小于两个姊妹分支血管分出之前的远端血管，而口部并不存在斑块或病变。单纯冠脉造影并不能准确评价LMCA病变的严重程度和范围。
而通过IVUS检查能准确评估LMCA血管的大小、病变部位、范围和狭窄程度及分支口部受累情况等。同时，IVUS可对管壁组织作出定性和定量分析，进而指导PCI的实施。
评价支架贴壁及膨胀 有研究表明，支架置入后的扩张程度及其与血管壁接触情况是术后再狭窄发生的主要原因。由于大多数支架是透X线的，冠脉造影难以显示支架的大小和长度，只能根据造影剂在血管腔内的充填程度来评价支架的置入效果。而通过IVUS检查可直观地看到支架在冠脉腔内的膨胀及其与组织贴壁吻合情况等。
帕特里克（Patrick）等研究证实，经冠脉造影评价支架置入满意者，用IVUS评价仍有88%的支架膨胀不完全，贴壁欠佳。同时，有研究证实对支架扩张不理想的患者进行1~4次后扩张后，其支架的贴壁情况、支架膨胀面积能达到较好效果，支架再狭窄率和不良心血管事件发生率有下降趋势。
OCT指导优化PCI
斑块评价与PCI并发症 薄纤维帽动脉硬化斑块（TCFA）在OCT检查中表现为大的脂质核心和＜65 μm的薄纤维帽，是PCI术后并发症的预测指标。
田中（Tanaka）等在急性心肌梗死患者中发现，无复流组经OCT观察到的TCFA更多。奥萨基（Ozaki）等探讨了TCFA是否与急性冠脉综合征（ACS）患者PCI术后发生微血管闭塞相关。同样，有微血管闭塞的患者中OCT检测到的TCFA更多，且纤维帽越薄，微血管闭塞比例越高。另外，李（Lee）等还发现经OCT确定的TCFA和PCI术后肌钙蛋白I升高相关，是PCI术后心肌梗死的独立预测因子。
因此，有学者提出对OCT检测到TCFA的患者应延迟介入干预，采取内科稳定斑块治疗。
评价支架即刻与晚期结果 经OCT检测为纤维钙化斑块或脂质丰富的斑块，其支架边缘内膜剥离的发生率较纤维斑块高，分别为44%、38%和10%。因此，在PCI术中，OCT能很好地预测冠脉夹层的发生。近期有学者研究发现，OCT评估的支架柱贴壁不良和IVUS发现的正性重构与晚期支架内血栓形成相关。
药物洗脱支架（DES）的血管病理标本中常有延迟愈合和支架内新生内膜覆盖不全。申（Chen）等运用OCT比较DES和裸金属支架（BMS）内膜延迟覆盖的情况，结果发现在8个月的随访中，DES组未被覆盖支架柱和贴壁不良支架柱发生率均较BMS高。库博（Kubo）等研究结果则显示，在9个月的随访中，与稳定型心绞痛患者相比，不稳定型心绞痛患者支架贴壁不良和支架内无新生内膜覆盖发生率均更高。有研究则表明，第二代DES较第一代DES更利于血管愈合，支架置入术后6个月随访结果显示，与紫杉醇洗脱支架相比，依维莫司洗脱支架未被覆盖支架柱和贴壁不良支架柱发生率明显降低。
此外，近期有研究表明，支架重叠、分叉支架、支架设计和药物释放动力学等都对支架覆盖有影响。尸检研究表明，支架内血栓形成的最强预测因子为新生内膜覆盖。使用OCT评估支架金属小梁新生内膜覆盖能成为快速检测DES安全性的替代终点。
晚期支架内血栓及新生内膜检测 DES置入后再狭窄的发生仍不可避免，且人们对其病理生理机制知之甚少。有学者提出了OCT定义的再狭窄组织特征，即分为均质、异质或分层3类。其中均质常见于BMS再狭窄病变中，主要是由平滑肌细胞组成；异质或分层则常见于DES的再狭窄病变，包括成熟或非成熟的平滑肌细胞、纤维蛋白或细胞外基质，如蛋白聚糖等。
支架内再狭窄并不是一个稳定的过程，随着时间的发展，支架内新生内膜组织的粥样硬化也在发展。近期研究已证实，支架内新生内膜可转变为充满脂质的组织，从支架到内膜内新生血管的扩大有助于内膜粥样硬化的进展。有研究证实，在BMS置入晚期（＞5年）检测到的载脂新生内膜较早期（＜6个月）更多。康（Kang）等研究也表明，DES置入超过20个月后包含TCFA新生内膜的发生率更高。该结果提示，新生动脉粥样硬化伴内膜破裂和血栓形成是极晚期支架内血栓形成的常见机制，且与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的发生有关。不论是DES还是BMS，新生动脉粥样硬化都是极晚期支架内血栓形成和再狭窄的重要发生机制。OCT凭借其较高的分辨率可识别早期新生动脉粥样硬化，对临床预测及避免支架内血栓形成和再狭窄有重要的临床指导作用。
结语
两位教授为我们阐述了相关问题的学术观点。张永珍教授强调，治疗心肌缺血胜于治疗解剖病变，冠脉造影不能准确评价心肌缺血的情况，而IVUS/OCT提供的管腔定量测量定义心肌缺血的界值因人、血管、病变部位而变，不利于推广使用。FFR综合了病变和血管腔内血流动力学、侧支循环、心肌质量的信息，测值特异性反映病变存在或解除对心肌血供的影响程度，具有明确的正常值和缺血界值。张教授认为，从决定血运重建的患者、血管或病变层面考虑，FFR病变功能学评价更重要。
相反，刘健教授从PCI的实施过程，包括血管大小（特别是左主干）的评价、支架选择、支架膨胀与贴壁程度、支架边缘微小解剖变化、斑块性质与PCI预后、支架置入后内膜的预后过程和再狭窄的机制方面，凸显了IVUS/OCT腔内影像学的优势。从优化、理想PCI层面考虑，刘教授认为冠脉血运重建过程中，IVUS/OCT腔内影像学评价更重要。
综合两位教授的论点，我们应该明确，FFR和IVUS/OCT相互可取长补短。决定治疗策略，即患者、血管、病变是否需要PCI时，FFR功能学评价最重要，但在ACS患者中应警惕易损斑块致突发事件的风险；而在评价斑块性质、如何优化PCI结果方面IVUS/OCT腔内影像学最重要，但用IVUS/OCT指标评价病变功能有待商榷。对左主干病变二者配合有望带来最佳效果。
——郭丽君教授
综上所述，在PCI过程中使用IVUS/OCT可优化斑块评估，及指导支架选择和置入。同时可对冠脉内支架置入效果进行即刻评价，及发现支架内新生动脉斑块，为研究再狭窄的发生机制提供重要信息。可见，IVUS/OCT在指导冠脉血运重建治疗中发挥着重要作用。[6530301]
(北京大学人民医院 刘健)
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