不久前举行的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会上，在类风湿关节炎和脊柱关节病领域，以肿瘤坏死因子拮抗剂为代表的生物制剂仍是本领域的热点。其中来自德国的布尔梅斯特（Gerd R Burmester）教授介绍了阿达木单抗（ADA）联合甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿关节炎（RA）患者的CONCERTO研究结果，来自荷兰的范德海登（Désirée van der Heijde）教授对脊柱关节炎（SpA）的达标治疗（Treat To Target，T2T）共识进行了介绍。本文对这些内容进行总结刊出，以飨读者。
CONCERTO研究：ADA联合MTX显著缓解病情，且疗效呈MTX剂量依赖性
在RA的临床治疗中，MTX联合生物制剂的疗法受到肯定，但MTX的应用剂量与其疗效、可能的不良反应一直是大家关注的问题。此次EULAR会议上公布的大型临床研究CONCERTO结果显示，MTX与ADA联合治疗早期RA患者，随着MTX剂量增加，获得临床缓解的患者比例逐渐增加。
研究纳入395例确诊RA不足1年的成年患者，入组前均未接受过MTX或肿瘤坏死因子抑制剂（TNF-i），患者随机接受不同剂量MTX联合40 mg ADA治疗，为期26周。358例患者完成研究。结果显示：
1. ADA分别联合2.5 mg、5 mg、10 mg、20 mg MTX的4组患者达到28个关节疾病活动性评分（DAS28）<3.2的比例随着MTX剂量增加而显著增加（42.9%、44%、57.6%、60.2%，P<0.005），且4组患者的达标比例在治疗12周（P=0.032）、16周（P=0.003）、26周（P=0.005）时均有显著差异。
2. 各组达到简明疾病活动指数（SDAI）低活动度患者的比例随MTX剂量以及治疗时间逐步增加，在治疗16周（P=0.032）、20周（P=0.035）和26周（P=0.016）时各组达标患者比例均有显著差异。另外，达到SDAI缓解标准的患者比例随MTX剂量和治疗时间延长而逐步增加，4组患者的达标比例在第12周（P<0.001）、16周（P=0.009）、20周（P=0.01）和26周（P=0.005）时有显著差异。
3. 各组达到复合疾病控制标准[DAS28<3.2，无影像学进展以及健康评估问卷-残疾指数（HAQ-DI）评分<0.5]的患者比例随着MTX剂量增加而显著增加（P=0.023）。
4. 在26周时，平均改良Sharp评分（mTSS）变化、无影像学进展的患者比例在4组间没有显著差异。
5. 研究还发现，阿达木单抗在治疗期间的平均稳态谷浓度维持在4.5~7.0 μg/ml，随MTX剂量增加而稳定增加，直至MTX剂量达到10 mg，在MTX 10 mg与20 mg组间，阿达木单抗的平均稳态谷浓度不变。
此前，ADA联合缓解病情抗风湿药物（DMARDs）的ReAct研究发现，ADA联合一种或以上DMARDs的疗效好，OPTIMA、PREMIER、HIT HARD研究等也证实，ADA联合MTX的疗效好于单用MTX。加上此次CONCERTO研究的结果，可以证实，联用ADA与MTX等DMARDs的方案均能获得较理想的临床疗效。总之，此次CONCERTO结果说明，在此前未接受过MTX和TNF-α抑制剂治疗的早期RA患者中，ADA联合MTX治疗26周疗效确切，且治疗过程中对比基线的疾病缓解程度随着MTX剂量增加而显著增加。
SpA治疗的T2T共识
共识推荐：①所有SpA的主要治疗目标为临床缓解/无疾病活动，同时应重视关节外表现；②根据患者当前的临床表现制定个体化治疗目标；③临床缓解/无疾病活动的定义为缺乏炎症活动的临床和实验室证据；④低/最小疾病活动可以作为替代治疗目标；⑤应当根据临床症状和体征，以及急性时相反应物水平进行疾病活动度的监测；⑥疾病活动度的评估和治疗目标容易受到合并症、患者因素及药物相关风险的影响；⑦一旦治疗目标达到，应在疾病全程维持；⑧应明确告知患者，并与其充分讨论治疗目标及治疗方案的风险和获益；⑨在临床决策时，除了评估疾病活动度，还应考虑结构破坏、功能受损、关节外表现、合并症以及治疗风险等因素。
对于中轴型SpA，共识推荐：①在日常的临床实践中，应该定期评估和记录疾病活动度，以指导治疗决策。已经验证的疾病活动度评估指标包括强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）+急性时相反应物水平，或强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS），包含或不含强直性脊柱炎功能指数（BASFI）。评估频率视患者的疾病活动情况而定；②在制定治疗目标时，应考虑磁共振成像（MRI）上显示的中轴炎症、影像学损害、外周骨骼肌肉和关节外受累以及合并症等因素。
对于外周型SpA，共识推荐：①在日常临床实践中，为了指导医师进行治疗决策，应定期评估并记录疾病活动度情况；评估频率应视患者的疾病活动情况而定；②临床决策时，应当考虑脊柱和关节外表现、影像学数据、功能/生活质量改变以及合并症等因素。
(北京协和医院 冷晓梅)
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