美国加州太平洋医疗中心 斯坦利（Stanley）
SLN的概念于1992年由莫顿（Morton）等学者首次提出，其作为肿瘤淋巴结转移的第一站，在区域淋巴结中的作用得到了广泛研究。过去10年中，大量文献报告黑色素瘤的SLN具有显著预测患者预后的作用，而本研究探讨了SLN以外的、NSLN的预后价值。
研究者发现，经继SLN活检阳性后行CLND证实的NSLN阳性，与疾病复发呈强相关。对于伴SLN微转移的Ⅲ期黑色素瘤患者而言，NSLN阳性是最重要的预后因素之一。此外，本研究还证实了黑色素瘤从SLN转移至NSLN的逐步进展过程。
一般情况下，实体癌是一种渐进性疾病，即：始于原发肿瘤、进展至肿瘤微环境中的SLN、越过SLN闸门播散至远隔部位，此过程经由脉管有序进行。约20%的情况下，癌细胞可绕过SLN或区域淋巴结，通过脉管系统直接播散至远隔部位。由于无局部和（或）区域复发的远处转移可能提示患者的肿瘤倾向于经血流途径由原发部位播散至远隔部位，因此，对SLN阴性患者进行随访十分重要。
简言之，癌症分期的最终目的，是在癌细胞从原发部位播散至区域淋巴结及全身其他部位的进展过程中，制定其分子分类和明确其分子特征，从而指导临床施行更为精确的个体化治疗。
■中国专家点评
北京大学肿瘤医院 郭军
区域淋巴结转移是判断皮肤黑色素瘤患者疾病复发及其生存最重要的预后因素之一，目前分为“隐性”与“显性”淋巴结转移。“隐性”淋巴结转移是指经SLN活检及进一步淋巴结清扫术后，镜下诊断的淋巴结转移，“显性”淋巴结转移则是指临床可发现的、经淋巴结手术证实或存在囊外侵犯的淋巴结转移。
SLN活检是目前国际公认的淋巴结分期手段。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于SLN活检阳性患者建议行淋巴结清扫术，但清扫后其他淋巴结——NSLN阳性的概率只有10%～20%。目前在SLN阳性患者中，NSLN阳性是否代表着更高梯次的淋巴结转移，以及是否具有预后意义尚不明确。
在该研究中，NSLN及SLN均阳性与仅SLN阳性两组患者的性别、肿瘤原发部位及组织学亚型均无差异，但NSLN及SLN均阳性组患者的年龄更大（56岁对51岁，P=0.04），更倾向于为T3、T4期病变或处于更高的克拉克（Clark）分级（P＜0.001），并更易出现溃疡（P＜0.02）。
研究者对患者相关变量、肿瘤相关变量、SLN及NSLN等行多因素考克斯（Cox）回归分析发现，NSLN阳性使患者的疾病复发风险增加（HR=1.754，P=0.002），总体死亡风险增加（HR=1.822， P=0.002），黑色素瘤特异性死亡风险增加（HR=2.242，P＜0.001）；在控制总淋巴结转移数目这一变量后，两组之间在疾病特异性生存方面仍存在显著差异（P=0.04）。
这一研究证实，与原发灶的直接引流淋巴结（SLN）阳性相比，合并更高梯次的淋巴结（NSLN）转移有显著预后意义，并且NSLN阳性患者的原发肿瘤侵袭性特征（如厚度和溃疡）更为明显。
目前AJCC分期（第7版）中，N分期主要由转移淋巴结数目决定，通过该研究可看出，NSLN阳性是Ⅲ期黑色素瘤患者重要的预后因素之一，建议AJCC分期系统更新时应结合NSLN的情况对Ⅲ期患者进行更进一步的分层。目前，除淋巴结清扫术外，尚没有其他更可靠的确定NSLN转移的方法，仍可参照NCCN指南推荐对SLN阳性患者行淋巴结清扫。
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