一 、 研究背景
2009 年4 月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出要建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育。上海把住院医师规范化培训作为公立医院改革中的一项重点工作 ，2010 年 7 月住院医师规范化培训在上海全面展开，医学生毕业后分别在上海 39 所经过认证的医院开展住院医师规范化培训，他们必须经过 3年的住院医师规范化培训，才能被医疗机构聘用作为临床医生 ，其中硕士生、博士生可根据其临床能力，相应减少 1-2年的培训时间。
二 、研究内容
通过了解上海交大、复旦、二军大具有代表性附属医院的硕士、博士研究生的培养计划。收集各类研究生培养阶段的临床轮转的要求和轮转时间的信息，进行详细汇总，与目前各所培训医院住院医师规范化培训时间比对、衔接。
三 、研究结果
笔者对上海几所医学院校进行了调研，收集了上海交大、复旦、二军大具有代表性附属医院(瑞金医院、中山医院 、长征医院)的硕士、博士研究生的培养计划和各类研究生培养阶段的临床轮转的要求详见附表。
从上表可以看出上述三家医院在研究生培养中临床轮转要求既有共性又有差异，对于临床型学位的研究生均强调临床工作必须达到一定的时间，但各家医院根据研究生类型和学历，其轮转的时间要求有一些区别。在调研中，我们还了解到，不同医院对于研究生临床轮转的落实和进行程度都有不同的制度来保障 ，并有相应管理部门进行监督。
通过对上海多家培训医院调研 ，发现对于既往无临床经历工作者，不管哪一类型的研究生，只要读研期间临床轮转不满 12个月，就进入住院医师规范化培训第一年，培训周期为 3年；读研期间艋床轮转满 l2 个月不满 24 个月，进入住 院医师规范化培训第二年，培训周期为 2 年；读研期间临床轮转满 24个月，进入住院医师规范化培训第三年，培训周期为1年。在确认其临床轮转时间依据时，主要还是要毕业生本人提供读研期间的《临床轮转记录手册》。
四、讨论和建议
在住院医师规范化培训过程中应考虑到医学教育是一个终身连续的过程，要使研究 培养计戈0和住院医师规范化培训体系很好的接轨，必须要求每家单位和个人认真执行临床轮转的培养计划 ，并在毕业和进入基地时提供切实町信的临床轮转经历依据 ，招生基地在入门和结 考试资格审核时必须严格把关 ，保证培训工作的公平、公正。
(一)研究生教育现状分析。
结合沪上三家医学院校相关附属医院的研究生培养计划的情况来看，临床型学位对于临床轮转均十分熏视 ，在 3年的培养阶段 ，均有一半以上时阅用于临床工作的积累。同时也看刘科研型学位的研究生在培养中临床1-作并不是其培养重点。将专业学位和科学学位分开是园家学位委员会一直以来的翩度与政策 ，因为其培养的对象和目的是不同的，其初衷是非常明确的。而近几年随着医学教育的发展，高学历层次的人逐年增多，很多单位在聘任制度 与学历学位的挂钩 既趋紧密，故很多医学生开始一味地追求高学历学位而忽视临床工作。然而，临床工作是一项需要时间积累，而且是需要实实在在的在临床一线工作，才能培养出真正合格的住院医生。而研究生学位培养与住院医师培训体系足两种不同的培训制度，既有区别又有联系，如何将两者有机结合，是很值得研究的问题。根据此次调研，我们发现以“缺多少补多少，缺什么补什么”的原则米整合学位培养住院医生培训体系是有一定可行性的。将研究生培养阶段的临床工作计入，予以抵扣相应的住院医师规范化培训年限，从而适当缩短其在住院医生的培训年限，体现高学历高学位层次人员的优势。
(二 )保证研究生临床轮转质量。
临床研究生教育的本质特征是培养应用 人才，而医学是“经验科学”，最能反映临床能力的是平时受训的量和积累的经验及证据，缺乏足够的临床实践，不可能在临床上独挡一面。如何保证各家院校和单位切实落实研究生堵养阶段的临床轮转，如何监督其完成值得思考。据 r 解 ，一些院校对于硕士和博士毕 I 的要求比较高 ，这给众多研究生带来很大压力，导致其将更多时问花在实验室以完成毕 要求，而原本可能进行的 6 个月临床工作就不能得到真正落文。美国住院医师培训并不强求一定要从事基础科学研究，所以大多数的医牛都是获得医学博士学位(M D)，少部分从事过基础研究一般是完全脱产出来从事研究工作l ，值得我们借鉴 。
目前缺乏有效的体制来规范和制约导师和研究生的行为，亦无客观的评估体系评估临床研究生的培养质量，学牛能否毕业仅靠考试、论文答辩 、发表论文数量来决定， 使有各科率出科考试和临床技能考试，但这转并不能完全或真正反映研究生的临床独立工作能力。临床研究生一下科搴就沦为廉价劳动力 ，导师有繁忙的临床工作和社交活动，无法对研究生进行严格的管理和指导，临床硕士研究生毕业后大多既不能成为合格的临床医师，也不能独 开展科研工作，在培养期 间不安心，分配 难如意，丽鼠培养 目标也不确定。
我院在如何提高研究生的轮转质量方面做 j，积极的改革和尝试，把研究生临床二级学科轮转作为国家执业医师资格考试报名的必要条件 ，在培养过程中注重和住院医师规范化培训的接轨，要求临床型研究生参照瑞金医院住院医师规范化培训第一阶段第一年的标准，管理床位、书写病史 ，病房值班以及完成各类操作。每轮完一个科窜，由该科搴负责带教的老师绢织出科考试 ，出科考核不合格或未切实执行轮转计划，或有 1／3 缺勤者，由学生和导师提出补考和补轮转的申请，轮转完成并考核合格后方能参加论文答辩。
(三)住院医师规范化培训现状。
住院医师规范化培训的效粜很难 在短时问 内体 现 ，如果不重视，培训将流于形式，部分科室对住院医师存住“重使用 、轻培养”倾向，有些甚至任其在临床实践中自行摸索 ，带教不到位严重影响 r 培洲质量。冉_』JH上 海 39 所培训医院在等级 、学科发展等方面存在差异，不可避免地造成各培训基地之闷水平参差不齐，这一差距反映在招生过程中，表现为学员分布不均，结果往往是优质生源向优质培训基地集中，具有一定临床经验或学历较高的优秀者更容易获得较好的培训资源I引，这一现象 导致了医疗教学资源分布的不公平 。
(四)住院医师规范化培训质量控制。
1．培训朦院做好学员考核管理 与带教。前各 医院对培训质量的评估更多的足以考核成绩为基础的事后挖制，培训过程管理 ，特别是针对带教师资的教学质艘评估和激励机制还难以满足实际工作需要。建议培训医院管理部门对学员评价时，用标准化的考核评估表，公平公 评估。目前我院将各临床科室的带教和绩效考核相结合，对临床科室带教人员起到一定的激励作用。
2．做好基地管理与评估。卫生行政部尽快建设培基地评估长效机制 ，重视培训流程管理，对培训不合格的单位及时从基地名单中去除，建设住院医师管理系统，将一个个孤立的培训医院信息整合到一起 ，实行住院医师规范化培训实时监控，提高管理效率 ，把对各培训医院管理部门和带教医师的培训和交流纳入常态化管理。
3．完善住院医师规范化培训制度。建立统一的、专业化的住院医师规范化培训制度，美国的住院医师培训由相关专家从专业的角度出发进行设汁、执行，并且在实践中不断完善。在制度的没计、执行和评价过程中，医学专家的意见得到充分的肯定。培训制度的方方面面均有明确的标准和清晰的规定，所有相关人员均j#常明确他们各 自的职责和卡义益 ，并 }t还没有专门的管理机构进行管理。
4 开辟顺畅、合理、全市联动的二 次就业渠道。在调研中，我们 了解到目前正在接受住院医师规范化培训的医师心里并不踏实，从单位人向社会人的转变，给他们带来了一些困扰和忧虑：是否能在完成住院医帅规范化培训后顺利地找到自己理想的单位。美国的住院医师匹配制度已有 50 多年的历史，通过这一全国性的系统，医学生找到了 自己感兴趣的专业和医院进行住院医师阶段的培训，而医院也挑选了符合条件的学生：这一匹配过程由网络申报、挑选面试、双方给对方排序、最终通过计算机匹配、公布结果等环节组成，匹配制度相对规范、公平 、合理，值得借鉴。
近年来上海的新医改中做了医疗联合体的尝试， 生行政部门可以以此为契机，各培训医院可以将培训学员输送至各基层单位，经过一段时间积累后 ，经培训的医师必将在众多基层医疗机构从事工作，并发挥作用，成为联系培训医院和基层医疗机构的纽带和桥梁，便于加强联系和双 向转诊，从而产生“桃李满天下”，社会效益与经济效益双赢的效应 ，这对扩大培训医院的影响，提升培训医院的品牌有着不可估量的作用 。
研究生教育与住院医师规范化培训都是以临床医疗实践工作为载体，以掌握二级学科的基本理论和基本知识，提高医师的临床实际工作能力为目的。所以，把二者接轨可减少教学资源的浪费，同时也能吸弓I更多的优秀人才加入住院医师规范化培训，提高我国医师的整体水平。
评论