高血压是全科医生工作中最常遇到的一种慢性疾病，调查显示，我国目前高血压患病人数约为3.3亿，如此庞大的患病群体，不仅给患者及其家庭造成影响，也给社会和国家造成沉重负担。在所有高血压类型中，与单纯收缩期高血压或收缩期舒张期高血压相比，单纯舒张期高血压并未受到足够的重视，但其同样会对患者造成严重影响，须引起全科医生的临床关注。本文主要介绍单纯舒张期高血压的临床意义和药物治疗。
Q1:
高血压可以分为几种亚型？
高血压是指在未使用降压药物的情况下，被测者的血压测量值为收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg。
高血压可分成3种亚型：① 单纯收缩期高血压（ISH，收缩压140 mmHg而舒张压<90 mmHg）；② 单纯舒张期高血压（IDH，收缩压<140 mmHg而舒张压90 mmHg）；③ 收缩期舒张期高血压（SDH，收缩压140 mmHg且舒张压90 mmHg）。
Q2:
不同亚型高血压的年龄分布有何特点？
全部高血压患者中以ISH最常见，老年患者中更占绝大多数；SDH次之；IDH相对少见，约占14%。但在中青年人群中，IDH是最常见的高血压类型。
美国40岁以下高血压患者中半数以上为IDH，其原因是年轻人血压增高的机制主要是外周血管阻力增加，而后者又主要升高舒张压；老年人大动脉僵硬度增加，导致收缩压上升、舒张压不变或下降、脉压增宽。因此，总体人群的平均血压水平与年龄有关，收缩压随着年龄增长而不断增高；舒张压在50岁之前随年龄增长而增高，但50岁之后开始逐渐降低（图）。
Q3:
高血压患者降压治疗的首要目标是什么？
在抗高血压治疗的理念形成之初，人们只重视舒张压增高（包括IDH和SDH），而将收缩压随年龄不断增高的现象视为一种生理性代偿机制。1980年后，降压治疗的重点逐渐转向控制增高的收缩压（包括ISH和SDH），因为越来越多的流行病学调查和临床试验结果显示，收缩压增高比舒张压增高更常见、危害性更大、且治疗更困难。人们对于IDH的关注度逐渐下降，有人甚至提出降压治疗只须控制收缩压的观点。
这种观点不无道理，特别是对于50岁以上的高血压患者，因为50岁以上高血压人群的特点是收缩压增高为主，主要高血压类型是ISH，而IDH少见。即使在相对年轻的高血压人群中，控制收缩压可能也是最重要的。
在不同年龄的成人中，收缩压增高与心血管终点事件的相关程度均超过舒张压，提示有效降低收缩压的临床获益更大。此外，大多数高血压患者中，收缩压达标比舒张压达标更困难，收缩压达标时一般舒张压已先达标。因此，降压达标的努力首先锁定收缩压就成为必然。
证据一
芬兰一项早年的前瞻性队列研究纳入3267例30~45岁的健康男子，经过32年的随访发现，与正常血压组（收缩压<160 mmHg且舒张压<90 mmHg）相比，IDH第1亚组（收缩压140~159 mmHg而舒张压90 mmHg）的死亡和心血管病死亡危险比分别为1.50和1.39（均P<0.05），而IDH第2亚组（收缩压<140 mmHg而舒张压90 mmHg）分别为1.12和1.14（均P>0.05），提示在收缩压<140 mmHg的情况下，单纯舒张期高血压不会显著增加全因死亡或心血管病死亡的风险。
证据二
另一项芬兰研究对45~64岁的4333例男性和5270例女性人群随访15年，发现冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、卒中或心血管病发生率及全因死亡率均随基线脉压的增宽而增高，这种增高趋势完全可以用收缩压增高来解释，而与舒张压水平无关。
Q4:
单纯舒张期高血压需要积极治疗吗？
IDH患者发生心血管事件的危险低于ISH和SDH，但并非没有危险。
IDH在我国人群中尤其值得关注，须尽早发现、积极预防和治疗。
证据一
我国一项纳入169871例40岁成年男性和女性的研究显示，平均随访8.3年，与非高血压人群相比，各类高血压人群心血管病事件风险均显著增高，其中IDH患者心血管病事件发生率增加59%、心血管病死亡率增加45%。
证据二
另一项旨在评价高血压类型与脑卒中关系的研究，抽样调查了26587名中老年社区居民，ISH、IDH和SDH的患病率分别为7.1%、6.7%和18.4%。与正常血压者相比，10年随访期间ISH、IDH和SDH患者发生脑卒中危险均显著增高。
证据三
亚太地区36项队列研究的汇总分析显示，对346570名成人平均7年随访期间，心血管病事件发生率从正常血压、高血压前期、IDH、ISH到SDH人群呈依次增高倾向，其中IDH人群的心血管病事件发生率显著高于高血压前期人群，但低于ISH人群。人群随访研究还显示，IDH患者在10年内转变成SDH的危险比正常血压者增高22倍。
Q5:
单纯舒张期高血压该如何治疗？
IDH的治疗首先须改良患者的生活方式，包括减少工作压力、保持心态平衡、增加体育锻炼、戒烟限酒、控制体重及合理膳食。在此基础上，大多数患者还须使用降压药物。
IDH的降压药物治疗可酌情使用一种利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），亦可联合用药。根据患者相对年轻等特点，优先考虑降低神经激素系统活性的药物如ACEI、ARB或β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂降低舒张压的作用相对较强，并且该药尤其适用于合并冠心病、心力衰竭、高动力循环或梗阻性心肌病患者。有β受体阻滞剂使用禁忌证或不能耐受者，可选用一种ACEI或ARB。但亦有学者推荐首选ACEI或ARB，ACEI优先适应证包括心力衰竭、冠心病、糖尿病和慢性肾病，但不宜用于有妊娠意向的女性。基线舒张压>100 mmHg的患者，通常须用两种降压药才能有效控制舒张压（<90 mmHg），此类患者若已选择β受体阻滞剂，最佳配伍是长效二氢吡啶类钙拮抗剂；若选择ACEI或ARB，最佳配伍是二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂，亦可使用固定配比复方制剂。
若患者没有心力衰竭或冠心病等强适应证，则不宜合用β受体阻滞剂和ACEI（或ARB），因为这两类药物缺乏相加的降压效果。ACEI一般不与ARB合用，因为这种组合不能增强降压效果，反而增加不良反应。
证据一
有学者分析了354项以安慰剂为对照的随机临床试验，发现在使用标准剂量的条件下，噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂分别能使舒张压降低4.4、6.7、4.7、5.7和5.9 mmHg，β受体阻滞剂降压能力排第一位，降压幅度明显高于五大类药物平均水平（5.5 mmHg）。
(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟)
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