随着人口老龄化的加剧和社区慢性疾病的增多，全科医师也越来越多地遇到急危重症患者。急危重症是紧急、濒危的病症，其来势凶、变化快，应尽早进行医学处理并转诊至上级医疗机构，否则可能对患者身体造成严重伤害甚至导致死亡。因此，全科医师需要练就“火眼金睛”，快速识别急危重症并进行初步处理。在此，我们邀请本次继续教育项目的负责人上海市公利医院郭东风教授为我们介绍几种社区常见急危重症的识别及处理原则。
社区常见急危重症症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等；猝死的病因也多种多样，包括心脏骤停、急性心肺
功能衰竭、急性肝肾功能衰竭、休克及神经源性猝死，其涉及多个系统的疾病（图）。
胸闷、胸痛
心源性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、骨骼及肌肉疾病、心理因素及其他原因均可引起胸闷、胸痛、气促，其中心源性疾病最为常见，也最危险。
特别强调的是，全科医生要牢记“高危性胸痛”，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸、自发性食管破裂等。
症状识别 首先，医生要注意胸痛、胸闷的诱因、发作情况、部位、持续时间、疼痛性质或特征、伴随症状等；特别要注意的是，当胸痛、胸闷患者伴随血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏厥、气促、紫绀、出冷汗、心悸、恶心、呕吐等时常提示病情危重。
辅助检查 包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学及标志物、D-二聚体、胸片、胸部血管CT造影等。
处理 维持气道通畅、建立静脉通道，对于躁动或焦虑者应考虑给予镇静、制动，维持血压及内环境稳定，并尽快转诊至上级医院进一步治疗。若就诊过程中患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止等情况，须立即进行心肺复苏。
昏迷、抽搐
昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，必须争分夺秒地进行抢救和处理。
昏迷的鉴别诊断思路 需要了解患者是否为昏迷、昏迷程度、引起昏迷的病因等，若病因为颅内病变，那么是局限性病变还是弥漫性病变？若为全身性疾病，具体病因又是什么？
处理 迅速清理呼吸道、保持气道通畅永远优先放在第一位；其次应建立静脉通道，维持循环功能；然后迅速控制外出血，保护脊髓，对于脑水肿患者可适当应用甘露醇、甘油果糖等脱水剂保护脑功能；最后须控制抽搐，预防感染，控制高热。
休克
临床表现与分类 休克的临床表现包括血压下降、面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细弱、全身无力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊甚至昏迷等。
休克分为心源性休克、感染性休克、过敏性休克、低血容量性休克及神经源性休克。
处理 应尽快开放静脉通道，按照“先晶体、后胶体”的补液原则，增大补液量（心源性休克除外），维持血压及内环境稳定，可适当使用血管活性药物，并须保持气道通畅。
呼吸困难
呼吸困难的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系统疾病及神经精神因素等。其中，肺源性及心源性疾病是临床最常见的两种类型。
严重的呼吸困难须尽早处理，而积极的病因治疗是综合治疗的基础。对发病急骤、进展快、可迅速导致死亡的呼吸困难疾病须立即抢救；对于过敏引起的呼吸困难可皮下注射肾上腺素并应用激素治疗；对于张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术；对于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治疗并及时行介入手术。
对于各种原因导致的呼吸困难患者，必要时均可气管插管或切开呼吸机辅助通气等。
■ 小结
随着社区疾病谱的不断变化，对社区全科医师的要求也越来越高。这需要社区全科医师在接诊患者时打破常规的思维方式，综合考虑各种因素，及时而准确地判断和处理，并应及时转诊至上级医院进一步治疗。转运前，全科医师需要先与院前急救人员及家属沟通转运中的注意事项，以保证转运过程的安全，并向上级医院提供详细的病历资料，做好交接工作，避免出现各种危险的并发症。
(上海市公利医院 郭东风)
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