糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症之一，是由体内胰岛素严重缺乏而引起的以高血糖、高血酮、酸中毒为特征的一组临床综合征，可表现为烦渴、脱水、乏力、恶心、呕吐、食欲低下。该病常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。若此类患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），则会给诊治带来一定的困难。
病历摘要
主诉 患者女性，63岁，因“恶心、呕吐半日”入院。
现病史 患者半日前无诱因出现恶心、呕吐，吐出为食物，无咖啡色物，伴间断脐周绞痛，无腹泻、反酸。患者因症状持续无好转，就诊于急诊科。实验室检查示血白细胞17.6×109 /L，中性粒细胞百分比84%，血红蛋白156 g/L，血小板376×109 /L，肌酐152 μmol/L，尿素氮16.8 mmol/L，钾5.4 mmol/L，钠135 mmol/L，碳酸氢根16.4 mmol/L，血糖27.8 mmol/L。
既往史 患者有高血压病史10年，每日口服氨氯地平5 mg，血压控制在120/80 mmHg；高胆固醇血症病史10年，未服药；2型糖尿病史1年，未饮食控制，间断口服阿卡波糖，未监测血糖；否认冠心病及肺部、肝脏、肾脏疾病病史。否认药物过敏史。
查体 血压90/60 mmHg，心率116 次/分，呼吸28 次/分，体温36.7 ℃；皮肤黏膜干燥；双肺呼吸音清，未闻及干湿音；心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛，肠鸣音3 次/分；双下肢不肿。
入院诊断 恶心、呕吐原因待查，2型糖尿病，急性肾损伤，代谢性酸中毒，高血压病，高胆固醇血症。
分析
该患者为中年女性，急性病程，因恶心、呕吐伴间断脐周疼痛来诊。患者既往有2型糖尿病史，未规律控制，来诊时，血糖明显升高，血液呈浓缩状态，并有代谢性酸中毒表现。首先应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能，须尽快完善动脉血气分析、尿常规、血乳酸检查。
此外，该患者有多种冠心病的危险因素，当其出现上腹部症状时，应警惕急性下壁心肌缺血的可能性；且糖尿病患者合并冠心病常可无症状或症状不典型，故须完善心电图、心肌酶检查。该患者有消化道症状，但查体无阳性体征，故暂不考虑急腹症，必要时可完善腹部B超和腹平片等检查。该患者血肌酐水平升高，无贫血表现，结合其有明显呕吐症状、血压较平素明显降低、心率快、血液呈浓缩状态等因素，首先考虑其为肾前性因素所致的急性肾损伤。另外，虽然该患者血白细胞明显升高，但其他细胞水平均升高或处于正常高限水平，结合其体温正常，无感染表现，考虑与血液浓缩有关，而非感染所致。
目前，应首先完善上述相关的检查项目，并予积极补液，胰岛素降糖治疗。
诊治进展
辅助检查
该患者动脉血气分析示pH 7.32，氧分压（PO2）82 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）23 mmHg，碱剩余（BE）-8.9 mmol/L，乳酸1.1 mmol/L；心电图检查示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.1 mV，伴T波倒置。
治疗进展
入院半小时后，患者补液量约200 ml，未排尿，血压90/60 mmHg，心率126 次/分，症状无好转。
分析
根据该患者的动脉血气分析结果可明确诊断为代谢性酸中毒，尚无乳酸酸中毒。心电图提示其存在下壁心肌缺血，须待心肌酶结果明确有无急性下壁非ST段抬高心肌梗死。现怀疑该患者为糖尿病酮症酸中毒，须行尿液检查以明确诊断。
该患者存在血容量严重不足，但很多医生会因其心脏的情况而对采取快速大量补液产生顾虑。在糖尿病酮症酸中毒时，冠心病的发生亦与血液浓缩粘稠、酸中毒、高血糖有关。故应在密切监测生命体征下，给予适当的快速补液以纠正容量问题。此时，医生应关注心率和血压情况。若通过补液，患者心率下降、血压升高，常提示补液有效，可继续维持此速度补液。此外，输液泵的使用可有效控制输液速度，也便于根据生命体征的改变而调整。
在补液初期，因患者血糖较高，应予以生理盐水结合胰岛素治疗，并密切监测血糖水平。这样可避免低血糖事件的发生及因血糖快速下降引发的神经系统损害。此外，该患者血压较低，不宜行扩冠治疗。同时，患者处于酸中毒状态，抗凝和抗血小板治疗可致出血风险增加，故暂不宜进行。
诊治进展
辅助检查
经过分析后，医生进一步为该患者完善相关检查。实验室检查示，尿糖（++++），尿酮体（++），尿比重1.025；心肌肌钙蛋白I（cTnI）4.9 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）32.5 ng/ml，B型脑钠肽（BNP）505 pg/ml。
治疗进展
患者入院2小时，补液量约1500 ml，尿量150 ml，血压100/70 mmHg，心率106 次/分，呕吐症状好转，血糖降至19.6 mmol/L。
分析
患者可明确诊断为糖尿病酮症酸中毒。早期诊断，尽快补液以恢复血容量，纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，均是治疗成败的关键。
降低血糖 输注小剂量胰岛素0.1 U/(kg·h)，可抑制酮体生成，并有效降低血糖。
补液 补液总量一般为患者体重（kg）的10%，开始以生理盐水为主。若患者开始补液时的血糖或治疗后血糖＜13.9 mmol/L，应予5%葡萄糖快速补液。但快速输注葡萄糖溶液可使血糖再次升高，此时可采取用生理盐水和5%葡萄糖联合输注。这样既补充了葡萄糖，又避免了快速补液所致的葡萄糖输入过快过多。补液速度应先快后慢：即前4小时输入总失水量的1/3～1/2；在前12小时内输入量4000 ml左右，达输液总量的2/3；其余部分于24～28小时内补足。
纠正酸碱平衡及电解质失调 一般经输液和胰岛素治疗后，患者酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。若患者血pH＜7.2，碳酸氢根＜8 mmol/L，则须纠正酸中毒，且应尽可能使用等渗碳酸氢钠溶液，不宜过多过快。
此患者在高血糖和酸中毒的状态下，钾离子由细胞内转移至细胞外，表现为血钾接近正常高限。随着酸中毒纠正、血糖下降、尿量增加，患者的血钾会快速下降。故应注意监测血钾水平，并及时补钾。
冠心病的治疗 患者的心肌酶水平升高，支持急性下壁非ST段抬高心肌梗死的诊断，应继续动态监测其心肌酶和心电图变化。患者的血压较前有所改善，予扩冠、抗凝、抗血小板治疗，并预防应激性溃疡。
虽然经补液治疗后，患者的血压升高，心率下降，进一步的输液治疗仍须胆大心细，平衡好容量和心功能的关系。
诊治进展
入院后8小时，该患者症状已完全缓解，补液量5000 ml，尿量1500 ml，血压120/70 mmHg，心率86 次/分，复查心电图已恢复正常，尿酮体转阴。次日，患者收住心内科病房。
■ 链接
少数糖尿病酮症酸中毒患者可表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，但无腹肌紧张和仅有轻压痛，亦可有头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷。严重酸中毒时出现深大呼吸，呼气有烂苹果味。
(北京大学第一医院急诊科 吴圣)
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