病例介绍
主诉及病史 患者男性，61岁，主因“心悸13个小时”入院。29年前患者因Ⅲ度房室传导阻滞行永久起搏器置入术，9年前行永久起搏器置换术。
入院查体 入院后查血压为108/89 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及音；心率84次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音，心界向左下增大。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。
辅助检查 心电图如上图所示。超声心动图示左房内径46 mm，左室内径73 mm，左室射血分数20%，左室壁节段性运动障碍。心肌核素显像示左心室部分心尖部、下壁及后壁心肌血流灌注障碍，左心室部分前壁及侧壁心肌血流灌注减低。
诊疗经过 入院后予呋塞米、螺内酯、地高辛、单硝酸异山梨酯、胺碘酮、美西律，并予补钾、补镁等药物治疗。
病例点评
本例又涉及到宽QRS波心律的鉴别诊断。宽QRS波可能是室性心律失常，也可能是室上性心律伴室内传导阻滞，如果在心电图上可以找到融合波或窦律心室夺获或室房分离则可以明确为室性心律。另外Brugada法则等方法也可帮助确定是否为室性心律，如果无法鉴别清楚则按室性心律失常处理。
本例鉴别特别容易，因为患者存在Ⅲ度房室传导阻滞，任何室上性心律均不能下传心室的，新出现的宽QRS波心动过速只能是室性心动过速。而且在宽QRS波心动过速中仍可清晰的找到规律的P波，即是室房分离的证据。因持续时间小于30秒，为非持续性室性心动过速。本图中60次/分匀齐的宽QRS波是心室心搏心律，在宽QRS波前可发现清晰的电起搏信号。
临床评价该例是缺血性心肌病和心律失常性心肌病综合结果所致，应行病因治疗、抗心衰治疗和抗心律失常治疗，针对非持续性室性心动过速，优先使用胺腆酮，可联合应用美托洛尔，非必要时不联合应用美西律。（天津医科大学总医院心内科 边波 齐欣）
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