小肠是人体消化和吸收最主要的场所，小肠疾病发生时（如肠梗阻等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。免疫所介导的小肠疾病种类繁多，比如目前逐渐认识的、可累及全消化道的小肠克罗恩病（CD）、麸质敏感性肠病（Gluten sensitive enteropathy，GSE）、成人自身免疫性肠病（Adult autoimmune enteropathy，AIE）和隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）。但是，目前我们对这些疾病的认识还不充分，有待提高。
克罗恩病
CD是炎性肠病（IBD）的一种。1978年国际CD权威、英国病理学家莫森（Morson）教授访问北京协和医院时曾提出，亚洲是结核病高发地区， 尚未见到1例真正的CD患者，但经过讨论，Morson最终承认中国的确存在CD，并认同了协和医院对CD的诊断标准及CD与肠结核的鉴别诊断标准。
35年后的今天，中国CD病例数逐渐增多，中国学者也在不断地制订IBD诊疗共识意见，从1978年的杭州共识到1993年太原共识、2000年成都共识、2007年济南共识、2012年广州共识，对该病诊治的认识在不断深入。
CD治疗策略也从最初的5-氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂等内科治疗和外科手术治疗发展到英夫利西单抗和其他抗肿瘤坏死因子单抗的广泛使用。治疗理念中“step down”、“step up”均有，建议针对不同患者采取不同的方式。
关于CD治疗目标，临床医生也逐渐达成共识，包括患者症状好转、内镜下黏膜愈合和血清学标志物达标，其中黏膜愈合尤为重要。
成人自身免疫性肠病
1982年，英国两名儿科医生昂斯沃斯（Unswarth） 和史密斯（Smith）首次对AIE进行报道，并指出该病的主要临床表现为腹泻，血清学检测可见抗肠上皮细胞（AE）抗体和（或）抗杯状细胞（AG）抗体阳性，病理检查以小肠黏膜萎缩为主要特征，在成人罕见。
美国梅奥医院在1997年提出AIE诊断标准： ① 成年发病且慢性腹泻（持续时间>6周）；② 吸收不良综合征；③ 特异性小肠病变（病理学表现为部分或完全的绒毛粗大、深淋巴隐窝增多、隐窝凋亡增多和内皮下的淋巴细胞浸润增多）;④ 排除可引起绒毛萎缩的其他疾病，如CD、小肠淋巴瘤和难治性腹泻等；⑤ AE和（或）AG 抗体阳性。上述①~④项是AIE确诊的必要条件，而AE和（或）AG抗体阳性仅对诊断起支持作用，即抗体阴性也不能排除AIE。
在AIE的治疗方面，梅奥医院的经验表明，45%的患者接受激素治疗有效；16%的患者须接受激素联合免疫抑制剂治疗；另有36%的患者对上述治疗反应不佳，须接受其他治疗。
隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎
CMUSE是一种罕见的小肠溃疡性疾病，最早由阿杜安（Hardouin）在1964年报道。CMUSE诊断标准为： ① 不明原因的小肠狭窄和梗阻； ② 病理显示黏膜层和黏膜下层的浅表溃疡；③ 慢性病程，反复发作，有复发倾向；④ 血沉等炎症指标正常；⑤ 糖皮质激素治疗有效。
CMUSE 常被误诊为CD，临床上主要通过病理学检查区分。CD表现为纵形溃疡，全层炎症，无黏膜下增厚，但有肉芽肿，而CMUSE患者溃疡表浅，仅累及黏膜下层，不会出现 全层炎症和裂隙样溃疡，因此一般不会出现肠穿孔、肠瘘或致命性大出血。
此外，多数CMUSE患者的炎症相关检查指标正常（在肠梗阻急性期可轻度升高），与CD也有所不同。CMUSE患者常伴有慢性消化道出血、贫血以及不同程度的肠梗阻。
在CMUSE治疗方面，糖皮质激素治疗有效，但使用剂量和疗程目前尚无统一标准。该病有复发倾向，须密切随访。少数激素效果欠佳者可接受免疫抑制剂治疗。
麸质敏感性肠病
麸质敏感性肠病（GSE），又称乳糜泻（Celiac disease），是一种因遗传易感个体摄入麦麸类物质后引起的慢性小肠吸收不良综合征。GSE典型表现以慢性腹泻为主，也可伴有便秘或腹泻与便秘交替出现等消化道症状，该病可导致儿童生长发育迟缓。去麦胶饮食对GSE有效。目前的研究热点集中于CSE抗体谱（表）。
其新诊断标准为，满足下列5项指标中的4项：① 典型的GSE症状；② 血清IgA经典GSE自身抗体高滴度；③ 人类白细胞抗原（HLA）DQ2和（或） DQ8基因型；④ 经活检证实的GSE ；⑤ 对去麦胶饮食治疗有效。
正如当初的克罗恩病（CD）一样，成人自身免疫性肠病（AIE）和GSE正逐渐走入人们的视线。我们不禁猜测，30年后，这些疾病是否和CD一样，汇聚专家们更多的视线，得到更深的认识和更适当的诊疗。
对小肠疾病的再思考
回顾1例无法确诊的小肠疾病患者
患者发病过程
患者男性，35岁，因间断腹痛、发热伴血便3年就诊，具体发病和诊治过程如下。既往患再生障碍性贫血10年。
2009年12月
2009年12月，患者出现脐周胀痛，并于1个月后出现发热，体温升至40℃。期间间断排暗红色血便，每次约100 ml。
2010年5月
患者出现暗红色血便1次，量约2000 ml， 伴晕厥。
肠镜示：回盲瓣肛侧见不规则大溃疡，上覆白苔，周边黏膜略肿胀，直径约2.5~3 cm（图1）。病理检查示：结肠急慢性炎症，抗酸染色（-）。
2011年2月
腹盆增强CT和小肠重建显示：回盲部、末段回肠及局部第6组小肠病变，CD可能性大；周围肠系膜毛糙伴多发肿大淋巴结（图2）。
2011年3月10日
患者出现暗红色血便，量约1000 ml，伴血压下降，血红蛋白降至37 g/L。
急诊行剖腹探查、粘连松解、右半结肠切除术及回肠-横结肠吻合术。术中见回盲部直径约3 cm溃疡（图3），探查胃、小肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠腹内段未及肿物。
术后病理回报：（右半结肠）黏膜急性及慢性炎，伴溃疡形成，深达肌层，表面炎性渗出物中见少量真菌菌丝，符合溃疡形成后的继发表现；肠壁外膜增厚伴小血管增生及较多炎细胞浸润；淋巴结反应性增生；抗酸染色（-）。
术后患者恢复良好，腹痛、发热、便血症状消失。
该患者诊断不明确。给予美沙拉嗪治疗，患者未坚持服药。
2012年9月
患者再次出现便血、发热、腹痛。
入院后完善检查，CT示：吻合口区小肠肠壁增厚，周围肠系膜多发肿大淋巴结，考虑炎性肠病；肝脏略增大，其内弥漫小圆形强化减低灶。肠镜示：进镜60 cm至回肠横结肠端侧吻合口，可见横结肠盲端黏膜光滑，吻合口溃疡，环2/3管腔，边界清，底覆白苔，周边黏膜堤样隆起，充血，局部管腔略狭窄（图4）。病理显示：（结肠回肠吻合口）炎性渗出物及小肠黏膜急性及慢性炎症，肉芽组织形成，高碘酸-希夫（PAS）染色（-），六胺银染色（-），抗酸染色（-）。
患者诊断不清楚，给予激素等治疗，疗效不显。住院期间，患者突发晕厥，排大量暗/鲜红色血便总出血量约1800 ml。血压70/35 mmHg，血红蛋白29 g/L，血小板5×109/L。
多科会诊结论：考虑出血部位明确，有外科手术指征，建议再次手术。术后病理回报：小肠及结肠黏膜急性及慢性炎，多灶溃疡形成，黏膜下广泛血管充血及淤血，未见明确血管炎及血栓形成，未见上皮性肉芽肿。免疫组化结果：巨细胞病毒（-）。
患者诊断
下消化道大出血（肠道非特异性溃疡可能）；再生障碍性贫血。
人类对小肠疾病的认识还远远不够
上述病例让我们开始思考，对于不能诊断的小肠疾病或以现有诊断难以解释的病例，我们需要充分考虑到免疫相关小肠疾病的可能。我们应该通过查阅文献等途径积累经验，不断认识和发掘那些未知领域。
需要了解的是，免疫相关小肠疾病不仅仅是克罗恩病或本文所涉及的其他3种疾病。即使对于克罗恩病这一我们认识比较清楚的疾病，早期也存在与其他疾病鉴别诊断不明确的阶段。目前，其他小肠疾病，特别是小肠罕见疾病[如隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（CMUS）和GSE]，已陆续在我国报道，临床医生应该注意鉴别诊断。各种免疫疾病合并的胃肠疾病亦不可忽视。
小肠疾病千奇百态，我们目前对此类疾病的认识还远远不够。医学的博大和未知要求我们扩展临床思维，即对疾病现象进行调查、分析、综合判断和推理等一系列的思维行动，以认识疾病本质，为患者带来更大的获益。（北京大学人民医院 赵晓蕾 王雪梅 整理）
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