病例1 1例女性患者，吃早餐时左手变得笨拙，饭后上楼梯回房间时左脚轻微跛行。休息1小时后，患者起立下楼无任何困难，左手亦无笨拙迹象。30分钟后，患者左侧肢体开始出现无力、无法抬起，约20分钟后症状得到改善，这种状态持续到其被送达医院（距症状初发时已有3小时），此时患者左侧肢体仅有轻微力弱。
病例2 1例男性患者，既往有高血压病史，吃午饭时突然出现失语和偏瘫。急诊室查体发现其不能言语，并伴严重右侧肢体偏瘫。2小时后患者情况改善，可抬起右腿，并能说几句话。症状发生4小时后，除右手和手臂轻微无力外，余恢复正常。
理论回顾
自上世纪70年代以来，学者们提出了很多个小卒中的诊断标准。总结起来，这些标准主要是从影像、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）评分等方面加以定义，即病灶小、患者症状轻或生活能力好的就是小卒中。
2010年《卒中》（Stroke）杂志费舍尔（Fisher）等提出一个小卒中的诊断标准：NIHSS 总分≤3分，且NIHSS每一项必须是0或1分，而意识各项必须是0分。
然而，所有这些小卒中的定义都没有考虑诊断时间的问题。目前大部分研究是以患者在急诊室就诊时的状态为准，也就是基线状态。
临床医生在诊断时常面临这样一个问题，即在脑梗死早期，患者症状不断演变，时轻时重。基线时小卒中的诊断只反映了患者到达急诊室的状态，并未反映患者病情的全貌。这样一种诊断对于治疗决策是否有帮助？
疑问解答
上述两个病例是《Caplan脑卒中》一书中提供的典型病例。两个病例的早期病程，可用曲线表示出来（图1、2）。
病例1中的患者起病后症状波动，逐渐进展，是一个典型的动脉粥样硬化血栓形成的表现。病例2中的患者起病瞬间症状达到高峰，以后出现阶梯式减轻，是一个典型的栓塞表现。两条曲线，不仅可以反映发病机制，还可以反映出患者的病情走势，更可以解释我们在临床上遇到的一些实际问题。
病例1中的患者如果在b点到达医院，有可能被诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）；如果在c点到达医院，有可能被诊断为脑梗死；如果在e点之后则有可能被诊断为进展性脑梗死。
病例2中的患者如果在早期到达医院，有可能被诊断为大卒中；如果在发病后数小时到达医院，有可能被诊断为小卒中。
但不管症状如何演变，同一次病程的发病机制是始终如一的。
笔者认为，从治疗角度看，简单地判断病情轻重不如判断发病机制更有价值。某一时刻的病情轻重并不重要，重要的是病程全貌，而隐藏在症状演变背后的发病机制才是疾病的本质，可以帮助我们更准确地做出是否溶栓和如何抗栓的决策。
(首都医科大学附属北京天坛医院 杜万良)
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