1例1年前因房室传导阻滞而接受起搏器置入的老年患者，术后常规复查记录下图。
诊断
南京医科大学第一附属医院黄元铸教授：①第一个心搏前有P波，但向量异常，故属房性异位心律；第2个P波提前出现且形态异常，故为房性早搏，其后出现长代偿间歇，继之以人工起搏QRS波；第7个QRS波为窦性夺获心搏（V1导联呈正常rS图形）；②本图特点之一是连续心室起搏时呈文氏型室房逆传（R-P间期逐渐延长）；③除心室起搏QRS波外，其余心搏均为异位性房性心律。结论：心室按需（VVI）型起搏器感知与起搏功能均正常。
网友ECG（天津医科大学第二医院刘彤）：第7个QRS波有没有逆传P波下传心室的可能（反复搏动）？
许原教授：对本例心电图可以从以下3个方面进行分析。
确定基本节律
该图有两种基本节律，即自主心房节律和起搏节律。因心电图为3×4记录模式，影响了对自主节律起源部位的判断。第2个P波（蓝箭头示）在Ⅱ、Ⅲ及V1导联均呈负正双相，不符合窦性P波除极特点，提示其并非窦性P波，根据形态推测其起源于右房下部，为心房异位节律。从第3个QRS波群起连续出现4个前有起搏脉冲宽大畸形的QRS波群（蓝圆点示），其前无自主或起搏P波，提示为VVI起搏模式，起搏频率75次/分。长V1导联黄箭头指示的P波初始部位似有正相成分，但结合V1、V2、V3导联正相成分均不明显，特别是V2导联负相成分明显加大，因缺少肢体导联，无法确定其及以后P波的确切起源部位，仅可推断其为异位心房节律（频率75次/分）。绿箭头指示的P波呈正负双相与窦性P波形态近似，也因无肢体导联证实，只能推测该P波可能是窦性P波。
房早，引起心室起搏的原因
后半部分心电图显示自主心房率与基础起搏频率相等，如按照该心率与VVI起搏器的特点，此时心电图应为完全自主节律，却出现了4次心室起搏。究其原因不难发现，第2个P波（蓝箭头示）与第1个P波的联律间期为760 ms，短于之后的PP间期，且在Ⅱ、Ⅲ及V1导联均呈负正双相。与其前面P波比较可发现，虽未记录到该P波的初始部位，但Ⅱ、Ⅲ导联P波后半部分形态仍与其不一致，V1导联无明显异常。长V1导联提示第2个P波与之后P波形态有较大差异，提示该P波起源于右房下部。结合其后在较长时间无心房冲动，及V1导联第1个起搏的QRS波群后可见因P波与QRS波群重叠所致的假性r波（黄三角），提示该P波为房性早搏，其后为代偿间歇。正是该代偿间歇的时限长于基础起搏间期，引发了心室起搏。
心室起搏与心房冲动的关系：逆传？分离？
室房逆传的证据 根据心房频率的变化在第2、3个起搏的QRS波群后出现负正双相P波，RP间期几乎一致，高度提示这两个P波是心室起搏后经房室结逆传的P波（绿三角指示）。
房室分离的证据 第4个起搏的QRS波群后的P波形态（紫箭头示）与前两个P波后半部分不同，呈正负双相。如该P波也是经房室结逆传，且逆传时出现传导延迟，与之后的第7个窄QRS波群的出现从理论上无法解释。因房室结刚逆传尚应处在有效不应期，不可能立即再次激动，故排除逆传P波的可能。由于第4个起搏的QRS波群之后因室房逆传中断，才给予窦性冲动夺获心房的机会，造成室房分离。虽该次心室起搏未逆传，但其仍对房室结有隐匿性传导，表现为其后PR间期明显延长。该P波与之后的窦性P波形态近似，应是窦性P波经房室结前传并有效终止了心室起搏。
网友sicklife4：请简要介绍起搏心电图应如何分析？
许原教授：下面以单腔起搏器为例简述起搏心电图分析诊断要点。
了解起搏器编码及意义
以VVI起搏模式为例，第1个字母V是指起搏的心腔为心室，第2个字母V是指感知的心腔为心室，第3个字母I是指感知后的反应方式为触发。意思是说，当自主心室率快于设置的基础起搏频率时，起搏器则不发放心室起搏脉冲；反之，起搏器发放心室起搏脉冲。因此，置入起搏器患者的心电图不一定随时都能看到起搏。在正常情况下，没有起搏心电图改变说明患者的自主心率快于基础起搏频率，正如左图后半部分一样。
注意找到最短起搏间期
阅读起搏心电图的第一步是找到最短的起搏间期，即基础起搏间期。根据基础起搏间期换算出基础起搏频率（60000 ms÷基础起搏间期=起搏频率）。如果起搏频率比基础起搏频率快，可能的原因是起搏器开启了特殊功能（频率适应功能）；如果起搏频率慢于基础起搏频率则可能起搏器发生感知过度。在绝大多数情况下可通过重新程控起搏参数消除此种异常，少数人需要进一步检查原因。
观察起搏脉冲前是否有自主心搏
当起搏脉冲前有短于基础起搏间期的自主P波（AAI起搏模式）或QRS波群（VVI起搏模式）时，是不正常的起搏心电图表现，说明起搏器没有感知到这些自主心电信号，是起搏器感知不良的心电图表现。如发现这种现象，绝大多数情况下可通过重新程控起搏参数消除此种异常现象，少数人（特别是置入起搏器时间较长的患者）需要进一步检查原因。
确定起搏脉冲后是否跟随起搏的P/QRS波
正常时，AAI起搏模式的起搏脉冲后一定跟随着起搏的P波，该P波的形态依起搏电极置入位置的不同而略有改变。VVI起搏模式的起搏脉冲后一定跟随着起搏的QRS波群。同样，起搏电极置入的部位直接影响起搏的QRS波群形态。例如电极置入到右室心尖部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群呈负相，V1导联呈类左束支阻滞图形。如起搏脉冲后没有或间断跟随相应P/QRS波时，提示起搏不良。此时应注意起搏不良的脉冲前是否有短于基础起搏间期的自主P波（AAI起搏模式）或QRS波群（VVI起搏模式）。如果有相应的P/QRS波，提示其为假性起搏不良，真正原因是感知不良，即起搏脉冲落入自主心搏的心房肌或心室肌的有效不应期。如果没有相应的P/QRS波，则为真正的起搏不良。大多数起搏不良的原因是起搏电压过低，不能夺获心肌，这种情况可通过程控仪提高起搏电压而得到解决。少部分是由起搏器电池耗竭或电极导线断裂等故障所致，需要进一步鉴别诊断。
评论