当临床遇到顽固性口腔溃疡患者时，可以依据如下程序进行诊断：① 认真观察口腔溃疡特征，仔细询问病史，特别注意与结核相关的全身和呼吸系统症状；② 及时行胸部X线检查观察是否存在肺结核；③ 取病变组织活检，常规染色或抗酸染色查找结核杆菌；④ 对高度怀疑口腔结核，但经上述诊断程序仍不能确诊者，予试验性抗结核治疗，若患者病情逐渐好转，则可明确诊断。
舌背溃疡6个月，加重15天一例
病例介绍
病史 患者男性，29岁。因“舌背溃疡6个月，加重15天”就诊。患者6个月前进食时不慎咬破舌黏膜，后发现舌背左侧有一黄豆大小溃疡，疼痛不明显，吞咽或摩擦时疼痛，无咳嗽、胸痛、咳痰、消瘦、发热及盗汗。外院诊为口腔创伤性溃疡，予抗感染治疗无效。15天前病情逐渐加重，来我院就诊。患者有吸烟史。
查体 心、肺及腹部检查未发现明显异常，颈部淋巴结不大。口腔检查示舌背左侧有一0.8 cm×1.0 cm大小溃疡，呈弹坑状，边界清楚，边缘不整齐呈鼠咬状，基底较硬，有灰白色假膜覆盖，揭去假膜可见基底有暗红色桑葚状肉芽肿，触之易出血，疼痛不明显。
辅助检查 查血白细胞7.4×109/L，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞百分比分别为67%、24%、7%；结核抗体检查及结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。
舌背部病损组织活检病理结果为光学显微镜下未见明显结核结节，可见嗜酸粒细胞浸润，肉芽肿性炎性改变，考虑为结核病变；抗酸染色发现结核杆菌。
诊疗经过 临床诊断为口腔结核。进一步行胸部X线检查示双肺散在大小、密度均匀的粟粒样结节影。口腔病灶采用康复新和小苏打含漱治疗，建议转传染科治疗。
传染科确诊为粟粒性肺结核、口腔黏膜结核，予异烟肼、利福平、链霉素三联抗结核治疗。20天后于口腔科复诊示舌背溃疡变浅，面积缩小。抗结核治疗6个月后，患者舌黏膜溃疡愈合，肺结核稳定。
误诊原因
文献报道口腔颌面部结核误诊率达70%~100%，口腔结核易误诊为淋巴结炎和转移性癌，还可误诊为创伤性溃疡、细菌性溃疡、真菌性溃疡及恶性肿瘤等，临床医师应注意鉴别。本例进食时不慎咬破舌黏膜后发现溃疡，且无咳嗽、胸痛、咳痰、消瘦、发热及盗汗等表现，故外院误诊为口腔创伤性溃疡。
口腔结核PPD试验阳性率不高，结节病灶组织活检病理检查诊断率为83%~93%。本例为结核杆菌经口腔黏膜微小创口传播，予抗感染治疗无效，入院后行结核抗体检查及PPD试验均为阴性，后行舌背部病损组织活检及抗酸染色诊断为口腔黏膜结核，予口腔局部及规范抗结核治疗治愈。
讨论
发病特点 口腔结核相对少见，仅0.05%~5%的结核患者有口腔表现。口腔黏膜结核为口腔最常见的继发性感染，青壮年男性多见，口腔黏膜裂伤、黏膜白斑、口腔不洁、拔牙及创伤等都是口腔结核的易感因素，完整、健康的口腔黏膜及唾液可防御结核杆菌侵袭口腔黏膜。
口腔结核最常受累部位是舌，其他受累部位包括口唇、颊部黏膜、软腭、硬腭、悬雍垂、齿龈及牙槽黏膜，表现为溃疡、斑块、慢性软组织受损甚至以结核性骨髓炎的形式破坏颌骨。
临床特点 口腔结核病变类型多样，初为黏膜下黄色结节，破溃后形成深而大的溃疡，边界清楚，边缘不齐、微隆起，呈鼠咬状，病变通常为“口小底大”的凹形，底部覆灰黄色分泌物，去除分泌物可见暗红色桑葚状肉芽肿，触之基底较软。舌部溃疡疼痛较重，其他部位疼痛不明显。
口腔结核舌部颗粒性炎性病变较深，可表现为巨舌；若腺体或腺周淋巴结结核杆菌感染可导致腮腺长期弥漫性肿大，同时可伴疼痛、面神经功能障碍和皮肤红斑。
( 解放军第一医院口腔科 高秦 刘养杰 杨娟)
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