随着近年来影像技术的广泛应用，肝脏局灶性病变的发现率也不断增加。超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像技术能够发现越来越多的肝脏病灶，并对其进行定性和（或）定量的判断。其中，CT检查在我们的日常工作中应用最广泛，也被各个领域的医生最为熟悉与接受。本月我们刊载了肝脏局灶性结节性增生（FNH）、肝细胞癌、血管瘤及胆管细胞癌这四种病变，其平扫及增强CT各有特点。下面我们来具体分析一下。
肝脏局灶性病变的分类及鉴别
分类
肝脏局灶性病变按照良恶性可分为两大类。良性病变包括囊肿、血管瘤、脓肿、错构瘤、FNH、腺瘤等；恶性病变主要为肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。 病变特点与鉴别诊断
本月介绍的四种肝脏局灶性病变，其病理及CT增强扫描强化特点各不相同（图1）。
FNH FNH是良性瘤样病变，血供非常丰富，多发生在肝脏的游离缘。增生结节内是正常肝细胞、胆管、血管等，但是排列紊乱，中央有条状、放射状纤维瘢痕组织分隔正常肝细胞。
病变表现为“快进”及延时期等密度，且有中央瘢痕结构，是诊断FNH的重要依据（图2）。在我们提供的病例中，还看到了病变周围的包膜结构。
肝细胞癌 CT增强扫描为典型的“快进快出”模式（图3）；与其他几种病变相比，其更有可能伴随肝硬化、门静脉瘤栓等。
肝血管瘤 海绵状血管瘤最常见，主要由肝动脉供血，其内部有多量血窦，对比剂在血窦内缓慢填充，同时廓清也很缓慢。这就产生了血管瘤的典型影像表现，边缘结节样强化，逐渐向中央填充（图4）。同时，海绵状血管瘤一大特点为，强化程度与血池一致，即与主动脉一致。
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胆管细胞癌 胆管细胞癌是一种少血供的肿瘤，病理特点为癌细胞间有大量纤维及数量不等的凝固性坏死灶。肿瘤远端扩张胆管（图5）与肿瘤本身大小不成比例，即较小的肿瘤可能伴有远端较明显的胆管扩张。
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■ 小结
上述四种肝内局灶性占位，CT表现都比较有特点，典型病变比较容易鉴别。而有些肝内局灶性结节，影像表现重叠，容易发生混淆，或者部分病例依靠CT检查无法进行鉴别诊断。我们分析CT图像，主要是根据图像内病变的形态、大小、密度等因素以及增强后强化特点进行判断。因此，了解肝脏各种局灶性疾病的解剖、病理与病生理基础，认真分析影像征象，是评价肝脏病变的基本原则。
■ 链接
肝细胞癌为何“快进快出”？
“快进快出”的特点在肝细胞癌CT或MRI图像中表现最为明显。
“快进快出”可以拆分为两种表现，即动脉期高强化—快进；门脉期或延时期廓清—快出。动脉期高强化，其本质为多量对比剂经肝动脉分支进入肝占位内部。针对肝细胞癌，其原因为肝细胞癌以肝动脉供血为主，动脉血供较周围肝实质丰富。快出的本质是门脉期或延迟期肝占位内部对比剂较周围肝实质少。这并不是字面意义上的肝占位内对比剂廓清较周围肝实质快，而是由于肝细胞癌内部多发动-门脉瘘，由于动脉内压力高，导致门脉血液无法进入肝占位内部，使得肝占位内持续动脉血流灌注。门脉期或延迟期时，占位周围肝实质可以接收含对比剂的门脉血，而占位只能接收含相对很少量对比剂的动脉血，导致产生门脉期或延迟期低密度。
什么是包膜结构？
包膜结构的定义，根据肝脏影像报告和数据管理系统（LI-RADS），为门脉期或延迟期病变周围的环形高密度灶，而该结构在平扫或动脉期的表现可以多种多样。
包膜结构包括了真包膜与假包膜。真包膜为纤维组织组成，一般认为是由于肿物刺激或压迫星形细胞产生；而假包膜可以是压缩的肝组织、炎症、扩张的血窦等。文献显示，肝内肿物的真包膜与假包膜，无法通过影像手段进行有效的鉴别，而是通过病理方法进行评价。因此，在影像检查，例如CT或MRI中，统称这种表现为包膜结构。
因此，虽然LI-RADS将包膜结构作为评价肝内占位恶性倾向的条件之一，但实际上，良性病变，例如FNH也可以通过压迫周围肝组织而出现假包膜，即包膜结构。
(北京大学第一医院医学影像科 王鹤)
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