胸膜腔内积气称为气胸，其形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气进入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。本文主要介绍三类气胸的发病特点、临床表现及临床处理措施。
开放性气胸的发病特点及诊治
发病特点 形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有关，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。
闭合性气胸的发病特点及诊治
发病特点 闭合性气胸的胸内压仍低于大气压，胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则可趋于稳定。
临床表现 伤侧肺萎陷导致肺呼吸面积减少，影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失去平衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者则有明显呼吸困难。
查体时可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴少量胸腔积液。
治疗 发生气胸时间较长且积气量少的患者，一般不需要特殊处理，胸腔内积气一般可在1~2周内自行吸收。大量气胸时须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。
张力性气胸的发病特点及诊治
闭式胸腔引流的方法为，根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。消毒后在局部胸壁全层行局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2~3 cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体克服0.3~0.4 kPa（3~4 cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在患者深吸气屏气时拔除引流管，封闭伤口。
发病特点 张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。
临床表现 张力性气胸患者常表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。器官明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。部分患者可有脉细快，血压降低等循环障碍的表现。
治疗 入院前或院内急救须迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入。进一步处理须安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。
（陈智 整理，第二军医大学附属上海长海医院胸心外科 刘洋 审阅）
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