病例简介
患者女性，46岁。患子宫内膜异位症数年，既往检查提示有盆腔水肿。每逢月经前，腹痛难忍。曾在某中医院间断服用中药1年，未见明显效果。
诊察得知，患者除痛经外，还伴有手脚冰冷，平时亦比较怕冷，大便干结难下等表现。辨证为阳虚寒凝，经脉不通。药用黑附片15克，炮姜15克，桂枝25克，当归 15克，炒白芍15克，炒白术15克，茯苓15克，泽泻12克，川芎15克，五灵脂10克，炒蒲黄10克，乌药15克组方。7付，水煎服。
2周后，患者来电告知服药7剂后，恰逢月经来潮，几乎没有发生腹痛，且月经顺畅，大便通畅，精力亦明显好转。
审因论治是提高中医诊治准确率和临床效果的重要途径。从中医角度分析，瘀血是导致痛经的主要病理因素，应用活血化瘀法治疗。该患者此前的中医治疗效果不佳，其原因可能是由于没有根据患者具体情况，仔细辨证分析造成其瘀血的原因，应针对具体病因全面考虑，处方用药。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”强调在辨治疾病时，要全面深入地分析病证形成原因，求得疾病的本质和症结所在，然后确定最佳疗法，这亦是国医大师周仲瑛教授特别重视的“审因论治”原则。
审因论治是辨证论治在临床上的具体应用，要求我们临证时避免机械地对证治疗，这也是提高中医诊治准确率及临床效果的重要途径。
审因论治原则在本病例中的应用
众所周知，血瘀是一种状态，指的是体内有血液停滞，包括离经之血和血行不畅两种情况。其中，血行不畅而凝滞是导致许多疾病瘀血形成的主要类型。引起血行不畅的常见原因较多，主要有气虚行血无力、气滞血行不畅、阳虚血液凝滞、阴虚血行滞涩、血热煎熬血液、邪阻经络不通等。
按照审因论治的原则，不同原因引起的血瘀证，须用不同的方法进行治疗。气虚血瘀者，当健脾益气以活血；气滞血瘀者，当疏肝理气以活血；阳虚血瘀者，当扶阳驱寒以活血；阴虚血瘀者，当滋阴养血以活血；血热血瘀者，当清热养阴以活血；邪阻血瘀者，当祛邪通脉以活血。不加辨析地选择活血化瘀方药，轻则不能取得满意疗效，重则甚至可能损伤正气。
该患者阳虚寒凝征象较典型，寒则血凝是其痛经的主要病机，故选用附子、桂枝、炮姜、乌药等扶阳祛寒，温经通络治其本；用当归芍药散合失笑散活血化瘀治其标。审因明确，标本兼顾，故取效明显。
中医和西医对于痛经的一般认识
痛经是指在月经期或经行前后，出现周期性的小腹疼痛，部分患者疼痛牵涉到腰骶部，甚至剧痛晕厥。
西医将痛经分为原发性和继发性两类。前者又称功能性痛经，指生殖器官无明显器质性病变者；后者多继发于生殖器官器质性病变，例如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。功能性痛经易痊愈，但器质性病变导致的痛经病程较长，缠绵难愈。
中医认为，痛经主要病机在于邪气内伏或精血素亏，值经期前后冲任二脉气血生理变化急骤，导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，使痛经发作。常见有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结等证型。
寒凝血瘀是痛经最为常见的类型，原因在于经期前后感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血搏结，以致气血凝滞不畅；经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故导致痛经。主要症状特点是经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧。治疗以温经散寒，祛瘀止痛为原则，方药可选温经汤。
寒凝血瘀型痛经食疗
以下食疗方可用于寒凝血瘀型痛经，表现为经期前后腹痛而凉，手足冰冷的患者。
生姜红糖汤 生姜、红糖各30克，生姜切片，加红糖煎煮服用。
姜艾薏苡仁粥 干姜、艾叶各15克，薏苡仁30克。将前两味水煎取汁，将薏苡仁煮粥至八成熟，入药汁同煮至熟。
山楂桂枝红糖汤 山楂肉25克，桂枝15克，红糖30克。山楂肉、桂枝加清水文火煎，然后加入红糖，调匀，煮沸即可。
龙眼鸡蛋醪 醪糟、红糖适量，带核龙眼肉6粒，打碎的鸡蛋1个，同煮，煮熟即可食用。经前1周服用2~3次，睡前2小时服用，经期可继续服用。
玫瑰花酒 干玫瑰花瓣50克，黄酒500克，红糖适量。将酒放入干净容器中，放入花瓣密封，置阴凉处，隔两天摇动数下，21天后可开封饮用。加适量红糖，加热饮用更好。此酒芳香甘美，有养血调经、理气止痛的功效。适用于经行腹部胀痛、手脚不温、畏寒怕冷的患者。
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痛经的中医辨证论治
气滞血瘀
症状特点 经前一两天或经行时小腹胀痛，经行量少，夹有血块，块下痛减，经净腹痛消失，伴两乳胀痛，舌紫黯，边有瘀点，脉弦涩。
治疗原则 理气活血，化瘀止痛。
处方用药 膈下逐瘀汤或化瘀定痛方加减。
阳虚寒盛
症状特点 经期或经后小腹冷痛，畏寒肢冷，伴腰膝酸软，苔白润，脉沉细。
治疗原则 温经散寒，暖宫止痛。
处方用药 温经汤加减。
寒湿凝滞
症状特点 经前或经行时小腹冷痛，受寒痛甚，畏寒身痛，经行量少，夹有血块，苔薄白或紫黯，脉弦紧。
治疗原则 温经除湿，化瘀止痛。
处方用药 少腹逐瘀汤或温经止痛方加减。
湿热蕴结
症状特点 经行腹痛，有灼热感，伴经量多，带下量多色黄稠，小便黄赤，大便干结，口干不欲饮。舌红，脉濡数。
治疗原则 清热除湿，化瘀止痛。
处方用药 清热调经汤或清瘀止痛方加减。
肝肾虚损
症状特点 经净后一、二日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉细弱。
治疗原则 益肾养肝，缓急止痛。
处方用药 调肝汤加减。
气血虚弱
症状特点 经行或经后小腹隐痛，经行量少，伴神疲乏力，夜寐少眠，面色萎黄，苔薄质淡，脉细弱。
治疗原则 益气补血，调经止痛。
处方用药 圣愈汤加减。
(东南大学附属中大医院 王长松)
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