前列腺癌是在西方国家男性中发病率最高的肿瘤，近年来，在我国发病率也逐年增加，威胁着越来越多男性的健康。根治性手术和放射治疗是局限期前列腺癌最重要的治疗方式，应用得当可使70%～80%的局限期中低危前列腺癌患者的肿瘤得到长期控制。近期，美国泌尿外科学会（AUA）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）联合发布了《前列腺癌根治术后辅助性放疗和挽救性放疗指南》（以下简称《指南》），本文将结合中国的临床实践情况对该《指南》进行解读。
《指南》制订背景
目前，对于预期寿命超过10年的局限期前列腺癌患者，临床多选择进行根治性手术治疗。在我国，由于手术适应证掌握不严，接受手术治疗的前列腺癌患者数量较多，但术后10年内，约1/3的患者会出现肿瘤复发。
若患者术后病理显示切缘阳性、肿瘤侵犯精囊、前列腺包膜外受侵，术后前列腺特异性抗原（PSA）持续升高或格利森（Gleason）评分≥8分，则肿瘤复发风险更高，5年复发风险高达60%以上。对于复发高危的前列腺癌，术后是及时给予辅助放疗还是待到复发后再及早给予挽救性放疗，目前尚无定论。
该《指南》基于循证医学证据和专家共识，旨在为临床医师和前列腺癌患者提供关于前列腺癌根治术后施行放疗的指导性意见（表1）。
《指南》的局限性
尽管该《指南》的前瞻性随机研究证据并不多，更多的是基于回顾性研究证据和专家共识，但其毕竟是来源于权威机构的专家推荐，具有很好的参考价值，也能指导医师更好地从事前列腺癌的临床诊治工作，使更多的前列腺癌患者受益。
由于目前具有较强说服力的A类临床研究证据有限，该《指南》存在一定的局限性。对此，《指南》指出，所述意见并非是绝对的和刚性的，具体到患者个体时，应当结合其实际情况，如患者的预期寿命，肿瘤复发情况及对患者健康和生命威胁大小的评估，以及进一步治疗可能带来的受益和风险进行多学科讨论，制订出最合理的治疗安排。《指南》本身也会随着临床研究证据的增加而进行不断的补充和修订。
辅助性放疗与挽救性放疗，何者更优？
辅助性放疗是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA＜0.2 ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险；而挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA≥0.2 ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。
《指南》指出，前列腺癌根治术后具有复发高危因素的患者，接受术后辅助性放疗或PSA复发后及早接受挽救性放疗，获益显著。但辅助性放疗和挽救性放疗何者更具优势目前难以定论，也缺乏对两者的随机对照研究。
对于辅助性放疗，已有3项欧美研究（SWOG8794、EORTC22911、ARO96-02）证实：其能降低具有不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵）的前列腺癌患者的生化复发率、局部复发率和肿瘤进展风险。
对于挽救性放疗，目前的证据主要来自一些回顾性临床研究：与观察治疗相比，挽救性放疗可提高患者生化复发后的肿瘤控制率，降低局部复发风险和肿瘤进展风险，并延迟内分泌治疗的应用。
辅助性放疗和挽救性放疗存在各自的优缺点（表2），部分患者术后可能接受了不必要的辅助性放疗；然而，一旦复发，肿瘤负荷增大，会增加挽救性治疗的强度和难度，并有可能失去治愈机会。两者的远期疗效和治疗相关毒性差别目前尚不明确，正在进行中的RADICALS研究和RAVES研究将对此进行比较，其结果或可给我们提供更多有价值的信息。
必须指出的是，该《指南》的建立主要基于过去的常规放疗技术，放疗剂量偏低（辅助放疗的中位剂量为60 Gy，挽救性放疗的中位剂量为65 Gy）。目前认为，与过去的常规放疗技术相比，新的放疗技术（三维适形放疗和调强放疗）能安全提高靶区放疗剂量，提高疗效，并降低治疗毒性。因此，新的放疗技术的应用有可能使前列腺癌根治术后具有不良病理因素的患者获益更多。
对回顾性临床研究结果的分析显示，内分泌治疗与辅助性放疗、挽救性放疗联合应用的意义目前尚不明确，须待随机研究结果来阐明。
另外，PSA复发的前列腺癌转移和患者死亡风险，与术后复发时间（＜2年或＞2年）、Gleason评分、放疗前PSA水平、PSA倍增时间、PSA上升速率等有关，这些指标也有助于我们筛选出更高危的患者以给予其更积极的治疗。
目前，由于国内前列腺癌发病率远低于欧美国家，开展的前列腺癌相关研究较少，对前列腺癌的相关治疗指南掌握不深，临床医师对前列腺癌的治疗认识不足，也缺少多学科的讨论和合作，因此，前列腺癌的治疗较为混乱，对许多前列腺癌术后患者没有按照指南要求进行规范化治疗，前列腺癌治疗效果较差，前列腺癌相关生存率也低于国外文献报告。
因此，我们有必要解读和学习指南，加强多学科之间的讨论和合作，遵照指南并结合患者的实际情况，给予前列腺癌患者最合理的治疗，最大限度地提高前列腺癌患者的治疗效果，降低治疗毒性，保证患者良好的生活质量。
评论