近年来，随着科学技术及信息网络的发展，越来越多的医院采用了电子病历(electronicmedicalrecord)来保存患者的信息资料。相对于传统的手写纸质病历，电子病历具有快捷、方便、易保存、易检索等优势⋯。这些优点减少了临床医师的工作负担，提高了临床医师的工作效率。然而，也有一部分学者认为，电子病历的大量复制、粘贴不仅会导致病历质量下降，而且滥用电子病历会导致医学生工作责任心的缺失。电子病历对医学生的实习行为的影响究竟如何?对医学生实习效果起促进作用还是抑制作用?本研究拟在临床教学中对两者进行相应的比较研究，探讨电子病历的优缺点，以期为临床教学提供有用的信息，从而最大程度改善医学生的实习效果。
1 对象与方法
1．1 研究对象
选择在广州医学院第一附属医院呼吸内科实习的2007级临床医学专业40名学生作为研究对象，将其随机分为电子病历组及手写病历组，每组20名学生。
1．2 研究方法
实习开始前，对电子病历组及手写病历组学生进行呼吸内科常见病、多发病的理论知识考核。实习开始后，按照既定的临床实习方案对电子病历组及手写病历组学生进行带教。在整个实习过程中，每名学生分管3张至4张病床，均由具有硕士学位且在临床工作3年以上的医师带教。根据医院对不同级别的三级医师查房制度安排，所有学生每天上午跟随上级医师进行查房。两组学生均需在24小时之内完成新入院患者的住院病历及首次病程记录，电子病历组学生填写电子病历，手写病历组学生完成纸质病历。医学生在呼吸内科实习时间为8周。出科时对电子病历组及手写病历组学生进行理论及实践考核。理论考核主要是针对呼吸内科常见病及多发病的基础知识进行笔试，满分为100分。实践考核包括体格检查及病历书写质量，满分分别为50分。电子病历组学生提交电子病历的打印版，手写病历组学生提交纸质病历。此外，对病历完成速度进行记录，以评价医学生的工作效率。
1．3 统计分析
经检验，学生考核成绩呈正态分布。采用非配对t检验对实习前后两组学生的考核成绩进行对比，以P<0．05为差异具有统计学意义。
2 结果
2．1入科前理论考核结果
电子病历组及手写病历组学生入科前的理论考核成绩分别为(76．75~5．32)分和(76．65+8．19)分，P：0．96，差异无统计学意义。
2．2出科理论考核结果
电子病历组及手写病历组学生出科理论考核成绩分别为(86．8+4．03)分和(84．6~4．63)分，P=0．10，差异无统计学意义。
2．3 出科实践考核结果
2．3．1体格检查考核结果
电子病历组及手写病历组学生出科体格检查考核成绩分别为(39．7±2．01)分和(36．95±2．76)分，P=0．01，差异具有统计学意义。
2．3．2 病历质量考核结果
手写病历组学生的病历质量综合考核成绩高于电子病历组学生，尤其是对阳性体征的描述及诊断分析方面，前者显著高于后者。病历质量考核的具体评分标准及两组学生病历质量考核成绩详见表1。
病历质量考核中，病史采集主要考查学生对现病史采集的全面程度；体征描述主要考查学生对阳性体征的发现及描述的准确程度；诊断分析主要考查学生对疾病诊断的正确性及准确度；鉴别诊断主要考查学生对疾病鉴别诊断的分析及诊断依据的掌握；治疗原则主要考查学生对疾病治疗原则的掌握。以上5项考核分值之和为病历质量考核成绩总分。
2．3．3工作效率考核结果
在工作效率方面，电子病历组及手写病历组学生病历完成所用平均时间分别为(41．5±10．29)分钟和(98．45~15．54)分钟，P<0．01，差异具有统计学意义。
统计结果显示，在实践考核方面，虽然手写病历组学生病历质量成绩高于电子病历组学生，但体格检查成绩却低于电子病历组学生。电子病历组及手写病历组学生出科实践考核总成绩分别为(86．8~4．03)分和(84．6±4．63)分，P=0．10，差异无统计学意义。
3 讨论
临床实习是医学生把所学理论知识开始应用于临床实践的起始阶段，属于临床工作的起点，也是课堂理论知识与临床实践相结合的桥梁。此阶段是全面培养医学生临床思维及独立工作能力的关键时期，同时也是增强医学生临床技能的关键时期J。医学生只有在临床实践中进行理论与实践的反复结合，才能提高对疾病的认识及判断能力，从而提高自身的诊疗水平。
3．1电子病历对实习效果的总体影响
本研究通过理论知识笔试及实践技能考试对两组学生的实习效果进行了考核。结果显示，经过8周的临床实习，两组学生的理论考核成绩均较实习前有了明显的提高，取得了较好的实习效果。组间比较显示，在实践考核与理论考核总成绩方面，两组学生成绩的差异无统计学意义。在实践考核方面，电子病历组学生的体格检查得分虽然明显高于手写病历组学生，但病历质量得分却明显低于手写病历组学生。具体分析显示，虽然电子病历组学生的病历相对比较规范，但他们对病史的采集、诊断分析以及阳性体征的描述等方面均不如手写病历组学生。
3．2 电子病历的负面影响及其原因分析
在研究中发现，在完成电子病历的过程中，大量的复制、粘贴操作对学生实习产生了一定的负面影响。例如，对慢性阻塞性肺疾病的病史采集方面，电子病历组学生按照电子病历模板勾选相应内容，仅仅描述了最基本的病史信息，而无法反映具有针对性的个体化信息。在阳性体征的描述方面，电子病历组学生只能描述最简单的基本内容，如胸部视诊桶状胸、叩诊双肺呈过清音、听诊双肺呼吸音减弱等；而手写病历组学生的描述则比较详细，除了描述上述基本内容以外，还从视、触、叩、听方面规范描述了以下内容，如视诊是否存在有呼气延长、肋问隙变窄，触诊双肺呼吸动度是否一致，叩诊双肺下界是否下移，听诊是否存在吸气相湿哕音和／或呼气相干哕音等。在鉴别诊断方面，电子病历组学生只能按照电子病历模板提供的选项与支气管哮喘进行鉴别，而手写病历组学生则可以根据每位患者的主诉特征分别与支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺脓肿等多种疾病进行鉴别。电子病历组学生在完成病历书写时，直接通过现成的电子病历模板进行复制、粘贴，使他们对查体发现的阳性体征不能进行规范化描述，对特异性阳性体征的病因缺乏主动分析，在诊断依据及鉴别诊断方面的独立思考也有所欠缺。临床工作中写好一份病历，除了需要掌握一定的基础理论知识外，还必须经过认真的分析和思考，唯有如此，写出的病历才能重点突出、内容全面。而电子病历由于直接提供病历模版，限制了学生主观能动性的发挥，不利于开拓学生临床诊疗思路，不能使病历书写在临床实习中的重要作用得到发挥，因而在一定程度上影响了学生的实习效果。临床工作中发现，电子病历组中那些学习积极性较差或粗心、马虎的学生，在病历书写时往往大量使用电子病历模板而不加任何思考，导致不同疾病患者的病历内容大同小异，没有个体化差异，有的甚至失真。例如，在对病胸腔积液的描述中，有时竟然出现左右部位颠倒的错误，其原因主要由于他们复制现有的模板而不进行仔细检查，导致描述上的严重错误。可见，滥用电子病历在一定程度上的确会导致病历质量下降，使医学生的工作责任心得不到良好的培养。实际上，病历不仅体现临床医师的医学基础理论水平J，同时又在医疗保险、伤残鉴定等民事案件的诉讼中具有重要的法律凭证作用。因此，针对电子病历暴露出的弊端，临床带教教师及医学生应该提高警惕，最大程度减少这种弊端带来的负面影响。
3．3电子病历的优点及其原因分析
本研究显示，在体格检查方面，电子病历组学生的成绩显著优于手写病历组。体格检查与病历书写一样，是临床医师日常的基本工作，同时也反映了每名医师的基本功及对专业知识的应用能力”。对于刚刚接触临床的医学生来讲，体格检查基本功的获得，不仅需要仔细观察临床带教医师的检查手法，而且需要学生本人的不断实践，只有在临床实践中反复锻炼、认真体会，才能将理论知识升华为理性认识，最终达到提高临床技能水平的目的。临床工作中发现，手写病历组的学生由于每天完成手写病历需要花费大量的时间，因此跟随带教医师查房、接触患者的时间和机会均相对不足。与之相比较，由于电子病历组学生完成一份完整病历所花费的平均时间仅为手写病历组的1／2～1／3，因此，电子病历组学生除了每天上午的教学查房外，还有时间跟随上级医师进行下午查房及夜查房，与患者接触的时间及临床实践机会显著多于手写病历组学生，体格检查的熟练程度明显提高。此外，对于2次或多次住院患者，由于电子病历的易检索性，使得电子病历组学生可以在短时间内全面掌握患者的信息，因此在体格检查方面，根据患者既往住院病历阳性体征的提示，能够及时掌握该阳性体征相关的体格检查方法，从而增强了实践技能。
4 结语
综上所述，电子病历具有规范、快捷、易编辑、易修改等优势，可以显著提高临床工作效率，有助于医学生利用更多的时间进行临床技能训练。但是，电子病历同时也存在容易滋长医学生的惰性、限制临床思维的拓展等缺点。临床教学中，带教教师及医学生应该扬长避短，充分利用电子病历的优点，尽可能降低其缺点带来的负面效应，最大程度提高医学生的实习效果。
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