当前，导致医患关系紧张的医方非技术因素引起了越来越多人的关注，医德缺失已是讨论的焦点之一，作为未来的医务工作者一医科院校大学生，高尚医德的培养已是一项极为重要的工作。进行医德教育不仅有利于医学生的成长，而且对于学生上岗后改善医患关系、提高医疗服务质量起到重要的推动作用。因此，高校应不断提升医学生医德教育的有效性，而耻感作为中国伦理发展史上的一种道德情感，对医学生高尚的医德修养的形成起着巨大的作用。
一、耻感的概义与特点
“耻感作为中国伦理发展史上的一种道德情感，是行为主体基于一定的道德要求和伦理准则，在对自身的思想道德行为进行自我评价或接受他人及社会的评价时，所产生的一种否定性情感体验，是个体的自我意识能力、道德选择能力和道德评价能力的一种特殊体现。”
耻感具有先天性和后天性相统一的特点。耻感的先天性，是指在人的本性中即包含有先天的、自然的、本能的羞耻感受力，这种能力在每一个正常人身上都先天地存在着，无需后天的传授和教育。中国古代先哲早就把耻感视为为人之本。孔子说：“圣人不遁乎世，不离乎群。”(《子路》)苟子说：“人之生，不能无群。”“人力不若牛，走不若马，而牛马为用，何也?日：人能群，彼不能群也。”孟子说：“人不可以无耻。”(《孟子·尽心上》)“羞恶之心，人皆有之。”(《孟子·告子上》)这就是说，耻感是人们普遍存在的一种道德情感，是人与生俱来的内在规定性。它作为一种积极的道德情感，是一个正常人所应该具有的基本的道德感。它并不是要求人做圣贤、做有德行人的道德，而是要求人不失去人的本性的起码的道德。它在人兽之间、文明人与野蛮人之间划了一条界线。从一定意义上说，耻感是伦理标准和道德准则的基础，耻感淡化的最终结果就是无耻，就会导致社会道德水准降低，伦理底线就会被突破。
但导致行为主体出现耻感体征反应的根本原因，却不是先天的，它与人类后天所受的教育及其认同的道德要求密切相关。如果没有后天的教育和社会习俗的影响，个体脱离了某种社会关系，没有建立起其应当信奉的价值观念和道德原则，这种先天的能力就没有具体实现的可能性。也就是说，人类先天的羞耻感受力作为一种潜能，唯有经过后天不断地强化其存在，有意识地对其进行开发和教育，才能变为现实。因此，耻感的后天性，则是指引发人们羞耻感的根本原因在于社会对个体的教育和传授以及社会习俗的影响。
二、始于耻感的医德教育途径
从以上耻感的特点可以看出，耻感的后天教育对医德培养的重要性。在医学生中开展“耻感”教育，就要培养医学生的羞耻感，为高尚医德的养成奠定基础，做一名对自己人格尊重和负责的医务工作者。
(一)知耻教育
“知耻感”是个体由“自然人”向“社会人”转化过程中“社会化”的产物，并非“生而知之”，需经历后天的教育和培养。对大学生进行“知耻教育”，使其具有“知耻感”，是加强高校思想政治教育工作的一项十分迫切而紧要的任务。
知耻是耻感培养的基础和关键。要从中国“耻感文化”教育人手，让医学生先知道什么是羞耻；继而对自己违背道德的意识或行为能产生不体面、不光彩的心理；并由于周围人的责备而能产生自责的心理。这是医学生所必须具备的最起码的“耻感”意识。
1．汲取中华民族耻感文化中的精华。
耻感作为一种伦理道德，具有一定的历史性，即会受到一定历史条件的约束。就是在不同的历史时期，人们奉行着不同的道德准则和信守着不同的善恶价值观念，致使其荣耻观念也呈现出各种各样的差别，但是耻感的历史性特点并不排除有些行为可以在任何历史时期都被赋予光荣或可耻的意义。例如：东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》的自序中，提出了仁爱济世、清谦正直、认真负责、刻苦钻研、破除迷信、反对巫医的思想主张。南北朝时《褚氏遗书》录有：“世无难治之病，有不善之医，其德能仁恕博爱，其智能宣扬曲解；能知天地神祈之次，能明性命吉凶之数。处虚实之分，定逆顺之节。原疾诊之轻重而量药剂之多少。贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”陈实功著《外科正宋·医家五戒十要》提出了医德规范的若干条例：一戒重富嫌贫；二戒行为不俭；三戒图财贪利；四戒玩忽职守；五戒轻浮虚伪。诚实守信、清廉正直，利国利民等，几乎在任何历史时期都会受到赞扬，给人带来荣誉；而违约背信、损人利己、见利忘义等，几乎在任何历史时期都会遭到谴责，被视为可耻之事。因此，医学生应不断汲取中华民族耻感文化中的精华，“知耻近乎勇”，让耻感文化中“耻于落后、耻于无知、耻于空虚、耻于懒惰”的精神焕发出催人奋进的巨大活力，成为医学生努力奋斗的强大动力。
2．在“两课”教学中融人耻感内容。
高校“两课”教育教学是对大学生系统进行思想理论教育的主渠道和主阵地，在对医学生医德的形成和培养上有时间和空间的有利条件。思想政治教育不是简单的知识传授，而是思想、理论的一个内化与外化的过程，而且主要是内化过程。内化是指：受教育者接受传授的思想观点或道德规范，并转化为自己的个体意识，自愿将它作为自己的价值准则与行为依据。内化过程表现为注意、理解和接受三环节。外化是指：将已经接受的东西转化为个体行为，并在重复中形成习惯的过程。高校思想政治理论课教学目标应当深入考虑思想政治教育内化三环节和促成外化。在“概论”课的教学中，强调医学案例的实施，强调学生的学习主体地位，强调学生是主体，其学习主动性、积极性愈大，求知欲、自信心、刻苦性、探索性和创造性愈大，学习效果也愈好。可在教学中有针对性的融人耻感内容，比如：在《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》课程“八荣八耻”的学习中，强调作为医学生、作为未来的医务工作者应该对“荣”和“耻”的认识比一般大学生有更高的认识和觉悟；在《思想道德修养和法律基础》课程中，强调医学生应该具有不同于其他大学生的个人修养等。从知耻的角度强调医学生思想道德修养的提升。
(二)提高“辩耻”能力
当代医学生道德风貌主流是积极向上的，多数学生能够做到明理知耻。但是由于社会转型时期，政治、经济、文化生活都有极大的变化，进一步冲击了社会传统医德认识，导致医学生对“耻感”的认识出现了淡化、缺失，甚至错位等问题，而这些问题又进一步导致了他们的道德行为失范。因此在知耻的基础上要提高“辩耻”的能力，笔者思考从以下两个方面人手提高医学生的“辩耻”能力。
1．在校园形成有效的话语机制。
但凡有约束力的伦理道德都必须起源于社会的监督，然后才提升到自我纠察的层次。心理学的研究普遍认为，人类道德认识的发展是一个由他律而后自律、循序渐进的过程。在这个由他律转向自律的过程中，借助社会舆论是一种有效的约束手段。假若社会没有舆论、没有不同的声音，那么约束力便是苍白扭曲的。因此，要努力创造良好校园文化，营造良好的氛围，发挥环境的熏陶作用，形成良性循环。积极开展各项活动，诸如开展各种心理剧、角色变换的活动等。融教育于娱乐中，培育学生的移情能力、合作精神；教育学生学会站在他人的立场思考问题，感受他人的境况；让学生在通过模拟医院现实情景中，学会判断行为是否合情合理合法。在整个校园形成有效的话语机制，对可耻的行为和言论有一种批判的文化氛围，发挥耻感会对个人内心谴责的一种外部力量，进而提高医学生的医德修养。
2．教育者以身示范，积极引导。
对于在校的医学生，学校教师和管理者的行为对医学生的医德有着重要的影响，也是医学生分辨“荣”、“耻”的标杆。因此，应提高教育者自身的“耻感”素质，使之更好地发挥教育者言传身教、以身作则的表率和榜样作用。比如：对于任课教师来说，除了需要具有良好的思想道德素质以外，还需要加深理论功底，拥有精湛的教学艺术、广博的知识储备、熟练的现代教育技能，以浓郁的教育亲和力体现出教师对工作的一种强烈责任感，而这种责任感就是作为未来的医务工作者的重要的医德之一。让医学生在学习的过程中体会到何为“荣”，分辨“耻”。
综上所述，始于耻感的医德教育，应从其自身发展的规律和特点出发。医学生只有在内心深处牢固树立耻感的标尺，就能调整心态、约束言行、分清是非善恶荣辱美丑，从而才能树立良好的白衣天使形象。
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