客观结构化临床考试(objetiveStructureC1inical Examination，OSCE)作为医学生临床实践能力的考核评价方法目前已在国内多所医学院校广泛用。标准化病人(StandardizedPa．tients，简称SP)，又称为模拟病人(Simulate Patients)，指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床闷题的正常人或病人，在医学模拟教学和考核中发挥着重要作用。OSCE考站中sP主要用于问诊和体格检查等。sP大多是来自社会招募的非医学类专业的人员，对医学基本不懂或一知半解，医患沟通过程中的考生专业能力的评判有着不可逾越的障碍。他们不可能对病史询问中与疾病相关的内容进行有效地判断，评判的内容也不可能包罗万象，因此与专业考官的评判存在明显的差异。SP从患者角度出发，对医学生沟通能力以及人文素养的评价更有直接说服力。由于不同的SP对考生表现的观察，对评分规则的掌握等方露均不相同，简化的评价量表可以降低评价中的主观因素，减少误差，为0SCE的质量控制提供科学依据。通过OSCE考试SP对医学生的评价，分析医学生医患沟通能力的现状。
一、对象
以参加上海交通大学医学院临床医学专业五年制本科阶段毕业前0SCE考试级和临床医学专业长学制阶段性0SCE考试的考生和参与评价的sP为研究对象。SP：参加评价的问诊站sP有4人。为社会招募非医务人员，经系统培训，在我校临床教学和考核中已应用5年，有较好的扮演经验和稳定的表现，在五年制本科毕业和长学制阶段性0SCE考试中均参加评价。考试为连续性。考生：参加考试的五年制临床医学本科毕业生共352人，收到共计619人次的评价，长学制224人，收到共计216人次的评价。
二、方法
我校的0SCE为12站的短站，其中问诊的沟通技能站为2站，针对不同临床学科的病例进行问诊，sP对其问诊过程沟通能力进行评价。其他考站涉及内、外、妇、儿等专业的操作站，除病史书写站为30分钟外，其余各站为8分钟。每位考生均参与，本科考生获得2次不同专业问诊内容的评价，长学制由于考站设置只进行1次专业问诊的评价，长学制考生在前一年已经进行过一次本科阶段的0SCE考试。对每次的考试数据，包括分数、评价量表的进行逐项分值分析，评价量表的内容均为医患沟通当中的重要内容。应用Spss13．0统计软件，以t检验、X2检验等统计方法分析数据。
三、结果
1．五年制本科、长学铷阶段考试与病史采集相关的考站分数(见表1)。
问诊沟通SP和考官的评价，五年制本科和长学制阶段没有差异(P>0．05)，而在病史书写站长学制阶段考生优于本科阶段(P<0．05)。
2．五年制本科、长学制临床沟通能力现状。
41．88％的本科毕业阶段考生在病史采集中询问无条理性，而长学制考生更高达49．cr7％。位居评价量表问题中的首位，为最突出的问题。五年制本科生沟通中存在的其他主要问题依次为未向患者做自我介绍(39．30％)、沟通中存在患者不理解的专业性词语(32．17％)、结束时未向患者表示感谢(31．71％)、问诊时闻把握不当(27．31％)、患者对疑问解释不满意(11．08％)等。而长学制考生在经历过一次0SCE考试后，仍存在与本科考生类似的问题，依次为未向患者做自我介绍(49．07％)、结束时未向患者表示感谢(33．80％)、沟通中存在患者不理解的专业性词语(32．41％)、未问患者姓名(27．78％)、问诊时间把握不当(16．20％)、沟通让患者感到不自在(13．89％)等重要问题。两组在以上方面相比有显著差异。
3．五年制本科、长学制医学生临床沟通能力比较。
sP评价中本科生和长学制学生在医患沟通能力的总得分上虽然没有差异，但是在未闻患者姓名(5．46％V27．78％)未向患者做自我介绍(39．30％V49．0r7％)、问诊时间把握不当(27.31％v16．20％)、不关心患者疑问(4．70％v9．26％)、患者对疑问解释不满意(11.08％v6．02％)、沟通让患者感到不自在(8.35％v13.89％)、沟通中与患者没有眼神的碰触(3．95％v0．93％)等问题上存在统计学差异。
4．SP作为评价者和临床专业人员(考官)评价者评价临床沟通能力的分析和比较。
与患者沟通相关的考站分数涉及问诊和病史书写两个考站，因此对SP的评价和临床专业人员的评价的考生分数进行相关性分析，五年制本科和长学制阶段的0SCE考试SP的评价与问诊和病史书写两个考站的评价有一定的正相关(P<0．001)，但相关性不十分密切(相关系数小于0.5)。
四、讨论
良好的医患沟通能力是医学生应具备的重要临床技能，而医务人员的人文素养在与患者交流沟通的过程中起到举足轻重的作用。sP在临床实践教学和考核中的应用有利于医学生的临床技能模拟教学。但是对医患沟通能力的评价应由sP还是医学专业人员(即考官)承担目前尚存在争议，各有特点。雨评价量表包括内容和标准设置各院校更无统一标准¨。sP在沟通过程中仅对医学生的人文素养进行相关评价，而不涉及临床医学专业知识，具有可操作性。
1．SP评价医患沟通能力的可行性。
任何考试评价会受到考试内容、所选病例、人的因素、考试结构、评价量表等多种因素影响。应用sP对沟通能力的考核方面，其信度和效度受病例、SP、评价量表等所引起的多种潜在测量误差的影响，如不适当的病例内容，sP在病例中不准确、不稳定的模拟等都可造成评价误差。通过尽量减少参与评价的sP的人数，加强培训，简化评价量表等来有效避免主观判别的差异，使得评价的一致性提高。研究中五年制本科毕业0SCE和长学制阶段0SCE考试的采用相同的sP和同样的病例，并在考前进行了表演和评价内容的培训，这些sP均为非医学背景，参与我校0SCE的考核已经5年。有相当的经验，表现稳定。
沟通是目前影响医患关系的重要因素，在沟通过程中医生和患者双方的相互理解与配合是沟通通畅的保障。设计适合sP特点的评价量表，sP的评价与考官评价有一定的正相关。因此除了对专业知识的掌握外，与患者沟通的能力也影响到整个沟通过程和病情信息的获得。
2．五年制和长学制医学生在医患沟通能力的差别。
我校长学制考生在经历过⋯·次0SCE考试后，沟通中仍存在与本科考生类似的问题，长学制学生在沟通中不作自我介绍，大量使用专业性术语，无礼貌性用语等问题J=二更为严重，让患者感觉不自在比例上明显高于五年制学生。长学制考生不询问患者姓名远远高于五年制考生，这些问题都反映了医学生随着学习时间人文素养和教育的更加匮乏和淡漠沟通的最起码素养。
3．我国医学生人文教育和沟通能力培养的思考。
医学人文是一种精神，丢弃了医学人文就等于丢弃了医学的灵魂。一个出色的医生具备高尚的品质和素养与具有丰富的医疗知识和技能同样重要。良好沟通能力对于疾病的诊断和治疗起到不可估量的帮助。我国医学院校的人文社会科学课程课时数(9．3％-4．6％)，明显少于发达国家20％．25％。医学教育评价机制的弊端，对医学人文精神和沟通能力缺乏量化的评价标准，所占的比例非常小或过于形式化，评判内容、评价方法和评价者也不相同，仍然缺乏有效地和公正的量化评价体系，而不被大家所公认和广泛应用。因此提高医学人文教育和沟通能力培养在医学教育的位置和比例具有重要的长远的意义。
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