随着医学模式的转变，社会对医学教育提出了新的要求，高等医学教育也应与时俱进，为满足社会对医学人才的需要而进行改革和创新。因此，科学、规范的实习教学是保证培养高质量的创新型临床医学人才的前提。近年来，我校围绕创新型人才培养要求，以全国高等医学院校大学生临床技能竞赛为牵引，以提高医学生临床实践能力为目标，积极开展了一系列临床技能训练相关探索和实践。
1优化教学顶层设计
1．1修订实习教学大纲
我校依据创新型人才培养要求：坚持人才培养中心地位，树立创新教育理念，以提升学生学习能力、实践能力、创新能力和批判性思维能力为核心，重新修订临床医学专业实习大纲。一是从内容上实现了与国际、国家有关要求接轨：重点融人本科医学教育标准、执业医师资格考试大纲、全国高等医学院校大学生临床技能竞赛范围等要求，突出思想道德与职业素质目标、知识目标、技能目标，强调临床思维能力和动手操作能力。二是保证了实习的有效时间：由原来的48周改为52周，在20个必须轮转实习科室的基础上，增加了4周“自选实习科室”，充分考虑学生的兴趣爱好和未来发展。三是强调实践技能目标要求：对内、外、妇产、儿、急救等主干科室，实习生所要掌握的常见病、多发病的诊断、处理能力和基本操作项目以及所要达到的要求，作了明确规定。新的实习大纲较以往相比更加科学合理，便于学生理解，便于教师带教，便于组织实施，便于效果考核。
1．2加强实习基地建设
目前，随着招生规模的扩大，医学生人均占有的临床实习资源越来越少。本校发挥军队医学院校的特殊优势，一方面完善临床教学基地布局，组建了包括三所附属医院在内的，涵盖各军区、各兵种总医院、全军主要中心医院以及部分地方医院共23所三级甲等医院的网络化教学实习基地体系，从数量和质量上保证了目前临床实习教学需要。另一方面加强教学基地管理，出台了《第三军医大学临床教学基地管理办法》，从教学医院、实习医院、专业实习基地三个不同层面分别制定评价指标体系。重点从教学条件、教学运行状态、教学可持续发展3个一级指标和师资队伍、教学组织与管理等32个二级指标提出明确要求，并定期组织评价考核，实现教学基地的动态化管理。同时持续加强临床教学基地工作研究，学校每年11月定期召开临床教学基地工作会议，从不同的会议主题，重点研究临床教学工作中存在的问题，探讨解决和改进办法，通过以上方法有效督促和提升了实习基地的教学能力和内涵建设。
1．3实施带教资格认定
实习带教具有很强的主观性，教师的专业技术知识、教学方法和责任心等综合素质直接影响临床教学质量。我校出台《临床实习带教教师资格认定管理办法》，在遴选条件方面，要求带教教师具备本科以上学历、取得执业医师资格并有3年以上临床工作经验。在资格认定方面，严格遵循本人申请、科室推荐、医院审批、学校审核后授予临床实习带教资格并颁发资格认定证书的流程。在带教责任权利方面，对带教教师的职责义务作了明确规定，重点强调了带教权利，实施将实习带教计入教学工作量并与职称评审、晋级晋升、评优评奖相挂钩的政策。通过上述措施，选拔建立了一支临床经验丰富、责任心强、资力厚实、热爱教学的临床实习带教师队伍，并定期对带教教师的绩效进行评价考核，实行滚动进出。
2注重教学过程管理
2．1规范实习带教
为使临床实习教学工作科学化、规范化、程序化，以人才培养质量为抓手，出台了《临床医学专业毕业实习管理办法》，从教学组织、带教要求、教学查房、病例批改、病例讨论、医德医风等方面对带教科室和教师提出明确要求。如：科室必须成立实习教学组，指定住院总医师为实习教学组长和实习学生管理的第一责任人；每周至少组织1次由主治医师以上人员带头的教学查房和疑难典型病例讨论；带教教师必须面对面修改2份学生撰写的大病历，详细讲解本科室病历书写的要点等。从劳动纪律、值班制度、病例(医疗文书)书写、理论与技能等方面对实习学生行为作了明确规定，如：实习学生实行8小时在班制和24小时负责制并按规定参加值班；每个工作日对经管病人至上巡视2次，每晚至少1次，节假日早晚各1次；8小时内完成新收入院病人的首次病程记录的书写，24小时内完成人院病历的书写；一般伤病员至少每3天记录1次，危重病人至少每天记录一次或根据病情变化随时记录等。通过上述措施，有效促进实习学生临床工作基本规范与程序，引导学生形成正确的临床思维方式，同时也提高了带教教师教学水平和临床工作能力，实现教学相长。
2．2建立反馈机制
临床实习因“点多面广”而管理难度大，实习生劳动纪律松散，一定程度上是因为检查力度不够、措施不到位。针对这一实际情况，我校构建“教、学、督、管”四位一体临床教学模式。采取“3个1”检查形式：即学生管理单位每周检查1次，重点检查在岗在位情况，征求实习生意见建议，及时向管理单位反馈信息；教学实习基地每月检查1次，重点检查学生管床数、病例书写等实习大纲执行情况并了解实习过程中存在的问题；学校每季度检查1次，并定期组织督导专家专项督查，重点检查实习计划和相关规定执行情况，分析查找问题，提出解决办法，指导教学计划。同时在各实习点分别指定一名学生骨干全程督查，随时反馈各种情况。组成了学生、科室、医院及学校逐级管理的网络式信息反馈系统，做到及时发现问题、反馈问题、解决问题。
2．3开展巡回教学
为充分发挥院校学科、人才、资源优势，加强对临床教学基地的传、帮、带作用，我校按照“对口联系、分片负责”的方式，由三所附属医院组织知名教授到临床教学基地开展巡回教学活动。活动内容主要为“5个2”：即每年开展2次巡回教学活动，春季学期和秋季学期各1次，每次要覆盖所有对口单位；每次遴选2名临床教学经验丰富、业务技术精湛的知名专家、教授；开展2次以上临床新知识、新业务、新技术专题讲座；按照教学查房的流程和要求，开展2次示范教学查房；分别组织召开实习带教教师和实习学生座谈会，听取意见建议，掌握一线教学情况。在活动开展前要求要事先沟通确定好讲座内容、准备好教学查房教案、明确座谈会提纲等，同时还制定学生实习情况检查表和问卷调查表等一并进行调查。
3严格考核评估
3．1规范出科考核
为客观地反映学生临床实习的情况，减少出科考核中的主观印象分、人情分，我校针对每个实习轮转科室统一规定出科考核要求。考核时间统一规定在出科前1天。考核内容分理论笔试和技能操作两部分，其中理论笔试试题必须由科室副高(含)以上医师拟定，题型以疾病的发病机理、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等内容为主，考试时间不少于30min，侧重考查学生临床思维能力和综合应用知识的能力；技能操作考核不少于3个该科室常规操作项目。出科考试依托临床模拟培训中心，由医院教学管理部门统一组织、统一阅卷、统一分析后反馈给各实习科室。通过规范的出科考核，全面提升了学生临床实习效果，同时也进一步增强了实习带教教师的教学意识。
3．2实施月考(季考)制度
为帮助实习生及时检验实习效果，发现不足，由各临床教学基地组织实施月考、学校组织实施季考。考试分内科、外科、专科三部分，完全以执业医师资格考试为模板拟制试题，考核学生实习过程中对临床基本知识的掌握情况，重点强化学生理论知识的融会贯通。在考试结束后统一采用机读卡阅卷、人工分析考试成绩的方法，及时反馈各科室学生理论知识掌握情况；并及时公布考试答案，促进学生自查，使学生尽早接触到执业医师资格考试。
3．3开展客观结构化临床考试
我校自2007年起在学生实习结束返校后，统一组织客观结构化临床考试(objectivestructuredclinicalexamniation，OSCE)。在6年的实施过程中，不断完善、优化考核项目并统一评分标准。目前形成了问诊、病历书写、体格检查、基本技能操作、病例分析、阅片及有关生化检查结果分析等18个考试站点，构建了包含200余道病例分析试题的题库。通过考试，全面检验学生的临床技能和实习效果，并根据考试结果总结分析实习过程中存在的不足，反馈给所有教学实习基地，不断完善和加强薄弱环节。
4问题与措施
经过一系列临床教学改革，我校临床教学质量得到较大提高，执业医师资格考试通过率逐年稳步提升，在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中也取得了优异的成绩。但是，仍存在以下主要问题。一是优秀临床教学师资力量不足。受编制制约，教学经验丰富的医生数量相对不足；一部分临床教学任务由进修医生承担，由于其缺乏教学经验，影响了实习带教质量。二是模拟训练与实践操作仍有差距。虽然学校利用模拟训练器材开展了大量的实践训练，但是毕竟器材与真实的病人有着较大差别，模拟训练的质量好并不一定代表临床实践能力高。三是学生临床思维能力的培养还需进一步加强。通过一系列的教学改革，学生I临床操作技能得到显著提高，但由于临床工作时间短、系统临床思维不足，其遇到临床实际病例时不能灵活处置。针对上述问题，本校通过遴选，建立了5个师资培训基地，加强临床带教师资培训；实施教授、副教授为本科生授课的制度；增设临床技能课程，积极推行启发式、探究式、讨论式、参与式教学等，以提升临床教学质量。
总之，临床教学实践在医学教育和医学人才培养的过程中起着至关重要的作用。临床上的大量经验和知识必须靠医学生在临床实践中获得和掌握，并由此不断提高操作技能和临床诊治能力，培养缜密的临床思维，最终学会学习与养成终身学习习惯。
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