近年来，一种结合介入技术和外科手术优点的经胸小切口非体外循环封堵房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）杂交技术引起越来越多的关注，在国内部分心脏中心开始得到应用。其疗效确切、安全性高、副作用小，且手术时间短、微创、恢复快,适应证范围大于经导管介入封堵，同时可避免体外循环（CPB） 潜在的危害和介入治疗的放射性损伤，具有较好的发展前景。但由于该技术临床应用时间和随访时间均较短，其远期效果仍需要大样本多中心的随机研究观察。
ASD封堵
2000年5月13日，西京医院首次应用新型封堵器经胸小切口非体外循环下成功封堵ASD，自此国内多家单位开始应用该方法治疗ASD并对其效果进行评估。手术的适应证和禁忌证如表1所示。
表1 经胸小切口非体外循环封堵ASD的适应证和禁忌证
适应证
① 年龄＞0.5 岁,体重＞5 kg
② ASD直径<34 mm
③ 缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉、房室瓣距离及肺静脉开口距离＞5 mm
④ 房间隔直径总长大于所选用封堵器左房侧盘的直径
⑤ 无需外科手术的其他心脏畸形
禁忌证
① 原发孔型ASD及静脉窦型ASD
② 合并心内膜炎及出血性疾患者
③ 严重肺动脉高压导致右向左分流者
方法
术前经食道超声（TEE）确诊，并测量ASD相邻重要结构距离。手术在全麻下进行，患者仰卧，右侧垫高30°～45°, 右侧第4肋间作2～3 cm切口，暴露右心房后，肝素钠1 mg/kg静脉注射。右心房外侧壁悬吊，荷包缝合。利用双腔推送导管在荷包缝合中央穿刺入右心房，在TEE引导下将推送导管经ASD接近垂直角度送入左心房或左肺静脉开口处，经推送导管送入ASD封堵器。TEE下释放封堵器左侧伞盘后拉至ASD，反复推拉封堵器确认无移位，释放右侧伞盘，TEE多普勒彩色血流图显示无血液穿隔分流，封堵伞封堵不影响二尖瓣、冠状静脉窦，肺静脉开口后，释放封堵器，退出推送导管。
评价
目前多种方法均可治疗ASD，其中介入治疗创伤最小、患者也最容易接受，但其需要大剂量X线照射，治疗费用高,有严格适应证，且对缺损较大的ASD不能经导管行介入封堵。
与传统介入治疗方式相比，经胸小切口非体外循环封堵ASD具有路径短，操作简单，准确达到理想位置的特点，推送鞘管可以近乎垂直对准ASD口，由于钢性输送导管内径较大, 可使用径向支撑力和夹力大的封堵伞，使其对ASD与二尖瓣、冠状静脉窦及上下腔距离要求较低。该手术无X射线辐射损害，同时避免了传统外科开胸ASD修补术CPB的影响，安全性更高, 手术瘢痕小，也适用于婴幼儿。如术中发现问题可及时更换合适封堵器或调整其位置。但手术需要有体外循环后备并有熟练的超声心动图医生密切协作，术前要通过超声明确ASD 大小、位置、边缘来选择合适的患者及封堵器大小。
西京医院随访了经胸小切口非体外循环封堵ASD 5年以上356例患者，除1例术后6年因ASD出现分流（0.28%）再次手术外，其余患者均无严重并发症，5年和10年存活率均为100%，心功能正常。1例混合型大ASD患者，术后6年再次手术时医生发现其大的封堵器中心部位左右心房面均未有内膜覆盖，呈裸露状态，故出现分流，这值得临床医生及研究者注意。
VSD封堵
1998 年，阿敏（Amin）等报告了在非体外循环下经心外膜超声引导、心室穿刺封堵肌部VSD 的基本原理和可行性。2003 年，帕夏(Bacha) 等首次经剑突下小切口在TEE引导下封堵肌部VSD ，并取得了良好的临床效果。随后国内类似报告增多, 临床效果满意。手术适应证和禁忌证如表2所示。
表2 经胸小切口非体外循环封堵VSD的适应证和禁忌证
适应证：
目前一般认为不合并其他畸形，直径总长在3～12 mm 的VSD 都可考虑行经胸介入VSD封堵治疗，包括多数肌部VSD和部分膜周VSD
禁忌证：
① 干下型VSD
② 直径大且边界不清的VSD
③ 主动脉瓣及三尖瓣隔瓣无边缘的膜周部VSD
④ 隔瓣后型VSD
⑤ 新生儿或小婴儿大型VSD 合并中度以上肺动脉高压和明显主动脉瓣脱垂
方法
患者仰卧位，全身麻醉。对于膜周型、嵴内型及靠近膜部的肌部VSD，取胸骨下段小切口，对于嵴上型VSD取胸骨左缘第二肋间切口，切口长1.5～3.5 cm。之后置入牵开器，剪开心包、悬吊。肝素钠1 mg/kg静脉注射，切开心包显露右心室表面，在TEE监测下选择距离VSD 较近且角度合适的部位作为穿刺点，带垫片褥式缝合留置荷包，将中空探条、导丝由穿刺点通过VSD送入左心室，退出中空探条，把输送鞘管沿导丝送入左心室并固定，建立输送轨道。将装载鞘管插入输送鞘管，推送杆将封堵器送入输送鞘管的顶端。
推送并释放出封堵器左盘面, 回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面后, 再释放封堵器的腰部和右盘面, 使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE观察封堵器形态、位置、有无明显残余分流、对周围结构有无影响等，推拉推送杆测试其牢固性，若无移位、残余分流、瓣膜反流及心律失常等发生,即可释放封堵器。
评价
与传统外科手术相比，微创经胸非CPB下VSD 封堵的手术切口更小，避免了遗留手术瘢痕对患儿心理影响，同时避免使用CPB，减少了潜在并发症的发生; 与传统介入治疗相比，杂交手术避免了治疗中接受放射线，尤其对年幼及肌部VSD患者具有重要意义；同时避免了损伤血管内膜的风险，不需要输注血液制品，手术时间短，恢复快，减少了患儿痛苦和住院时间，住院总费用低于传统手术和介入治疗；且治疗全程依靠TEE 监测，可瞬时多切面进行观察评估手术效果，发现问题可及时更换封堵器或调整位置，一旦术中治疗失败，可直接延长切口改为传统CPB下手术。瓣膜反流和残余分流也是经皮介入封堵术的常见并发症之一，而在TEE引导下经胸封堵术中可随时监测瓣膜情况，如封堵器释放后出现瓣膜反流和残余分流，可方便快捷地更换封堵器。此外，临床研究也显示完全房室传导阻滞的术后发生率低于介入封堵。
经胸非CPB 下VSD 封堵术后并发症包括主动脉瓣反流、溶血、血栓与出血、气栓、感染等，发生残余分流可能与封堵器型号不合适及置放角度等有关。一旦发现患者选择不合适、操作困难或失败时，不应盲目增加封堵器型号或强行反复进行尝试，须立即转为CPB 下外科手术，以免发生心律失常和大出血等严重的并发症。
第四军医大学西京心血管病医院 易定华 杨剑
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