近年随着早期胃癌和食管癌诊断率的提高，为这类患者内镜下微创治疗提供了很好的契机。在2013 欧洲消化疾病周（UEGW）上，多位国外专家报告了内镜治疗早期胃癌和食管癌的长期随访研究结果，为临床医生治疗实践提供了新思路。
关键词：全覆膜金属支架
对于慢性胰腺炎引起的胆道梗阻患者，多根塑料支架或金属覆膜支架置入术均可以解决梗阻，那么何种方法更好？来自芬兰的哈尔图宁（Halttunen）等人的研究回答了这个问题。
该研究为前瞻性的多中心对照研究，入选60例因慢性胰腺炎引起的胆道狭窄患者，第1次经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）放置了1根塑料支架，随后的1~3个月内，随机放置1根胆道覆膜金属支架或3根胆道塑料支架；3个月后，塑料支架组再放置3根塑料支架，金属支架根据情况调整位置；随机入组6个月后，取出所有支架，并在6个月、2年后进行临床评价。
结果发现，在ERCP治疗前，塑料支架组和金属支架组平均胆红素水平分别为62 μmol/L和103 μmol/L，平均碱性磷酸酶分别为402 U/L和567 U/L ，平均狭窄长度均为3 cm，狭窄以上胆管直径分别为12 mm和13 mm，平均随访时间分别为29个月和27个月。
塑料支架组59%完成随访，金属支架组53%完成随访，塑料支架组发现3例支架移位，而金属支架组发现1例，塑料支架组和金属支架组治疗后平均胆红素水平分别为9 μmol/L和11 μmol/L，平均碱性磷酸酶分别为85 U/L和103 U/L，两组各有2例出现再狭窄，塑料支架组1例出现支架导致的十二指肠穿孔并接受手术治疗。
金属支架组2例患者因怀疑胰腺恶性肿瘤而接受手术治疗，病理证实为慢性胰腺炎。金属支架组4例支架置入过程中出现胆管炎，支架拔除后塑料支架组和金属支架组分别有2例和1例出现胆管炎。随访过程中，共有6例患者死亡，其中塑料支架组2例，金属支架组4例，两组患者死亡率无显著差异。
研究者认为，6根10 Fr塑料支架或1根10 mm金属支架维持6个月，均能缓解慢性胰腺炎引起的胆道狭窄，狭窄的复发在两组都不多见，但是金属支架组移位发生率较低，且放置技术要求简单，因此推荐全覆膜金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄。
点评： 在ERCP治疗时，放置6根胆道塑料支架无疑具有很大的挑战性。既往多数研究显示，全覆膜金属支架在治疗良性胆道狭窄时的移位率约为20%，而上述研究得出的全覆膜金属支架移位率低得有些出乎我们的意料。这可能与金属支架的类型有关。在韩国和日本，防滑脱全覆膜金属支架的问世可能有效降低金属支架移位率。[7740201]
早期胃癌治疗的研究进展
德国学者普洛夫斯特（Probst）等对超出德国指南切除标准的早期胃癌进行ESD，结果显示114例切除病例中，仅20例属于“指南标准”的范畴，其余94例病变属“扩展标准”。整块切除（En bloc）率为89.5%，10.5%的切除方式不得不采用分块（piecemeal）切除法。所有病变的根治性（R0）切除率为76.3%。
对于符合“指南标准”的病例，整块切除率为100%，R0切除率为95%。对于符合“扩展标准”的病例，整块切除率为87.2%，R0为72.3%。
研究者认为，在早期胃癌患者中，ESD有较高的整块切除率和R0切除率。“扩展的切除标准”包括异质病变（直径、分级、黏膜下层浸润）。在欧洲，大多数病变因直径大于20 mm而符合“扩展标准”，当排除其他危险因素后，内镜切除可能是这个亚组的有效治疗方式。为此，临床需要获得更多的长期随访资料，以明确治疗效果。
日本学者野仲（Nonaka）等介绍了伴有瘢痕形成的早期胃癌进行ESD治疗的经验。其认为，对于有溃疡病变合并有瘢痕的早期胃癌进行ESD时，黏膜切开应在纤维化区域外开始；黏膜下剥离应在非纤维化区域开始，以将纤维化区域孤立；在纤维化区域，ESD切开刀应与胃壁平行剥离。轻度纤维化可以应用IT刀进行，如果是严重的纤维化区域有必要应用针式剥离刀。对于伴有瘢痕形成的早期胃癌进行ESD，应该由经验丰富的内镜医师完成。[7740301]
丁士刚教授在2013 UEGW年会现场
食管癌患者ESD术后的内镜监测及处理
在2013 UEGW上，日本学者永见（Nagami）等报道了早期浅表性食管鳞状细胞癌（ESCC）内镜黏膜下剥离术（ESD）术后再发病变的内镜监测及处理策略。
研究纳入141例早期食管癌ESD术后患者，分别在2、6、12个月以及之后的每6个月进行内镜检查，同时行内镜下食管黏膜碘染色。如果在术后第1次内镜检查时发现其他早期病变，称为同时癌；之后内镜检查发现的其他病变作为异时癌（metachronous ESCC，MEC），这两类患者均接受再次ESD术。
结果发现，在ESD术后首次内镜检查时，141例ESCC患者中115例为单个病变，26例发现同时癌。中位随访时间824天发现，MEC发生率为11.3%（16例），1年、2年及3年的MEC累计发生率分别为4.9%、 9.9% 及16.2%。
在单个病变与伴多发病变的同时癌患者中，MEC发生率无显著差异，且MEC与患者生存率无关。所有患者均接受ESD治疗，均为边缘无癌完整切除，且无患者发生出血和穿孔等并发症。在中位随访1127天期间无患者复发。
此外，日本学者武内（Takeuchi）在会上报告了一项ESCC患者ESD术后的随访研究。
研究者将192例ESCC患者的224个病变分为3组，即A组[n=132，包括食管黏膜上皮层（EP）和黏膜固有层（LPM）癌变 ]、B组[n=40，包括黏膜肌层（MM）和黏 膜 肌 层 不 足 0.5 mm （SM1）癌变]及C组（n=20，黏膜下层浸润癌），并对其随访3年以上，以确定ESD治疗ESCC的长期效果。随访策略为，A组患者在ESD术后3、6、12个月及之后每年进行随访；B组患者在ESD术后3、6、12 个月及之后每年进行内镜检查，并且在3~5年内每6个月检查1次腹部CT；C组患者附加化疗或手术治疗。
结果为，在平均59.5个月的随访中，无局部复发的患者。A组和B组分别有2例和9例患者发生脉管浸润，并接受化疗及手术治疗。A组平均随访时间为52.5个月， 未发现淋巴结及远处转移；B组平均随访时间为62.5个月，1例（2.5%）患者发生淋巴结转移，无远处转移；C组平均随访时间为48.0个月，3例（15%）患者发生淋巴结转移，无患者发生远处转移。在A组、B组及C组，MEC发生率分别为13（9.8%）例、3（7.5%）例及 1（5%）例，所有癌变均局限于黏膜肌层，并接受ESD术。随访期间36例死亡患者均未因原发食管癌死亡，52.8%死于其他器官癌症，尤其是头颈部癌。
捷克学者马丁内克（Martinek）等人还分享了射频消融治疗早期食管肿瘤患者的经验，其认为射频消融治疗早期食管肿瘤有效、安全，且通常需要与内镜下切除联合应用。
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