血压的季节性变化一直以来倍受全球专家的关注。早在1921年，霍普曼（Hopman）就发现冬季血压增高的现象，此后血压的季节变化受到人们重视。近期由中国医学科学院和英国牛津大学联合开展的CKB是一项大型慢性病前瞻性研究，进一步掀起了人们对血压随季节性变化的关注热潮。本文旨在阐述冬季血压特点及如何更好控制冬季高血压。
冬季面临的两大挑战： 血压高，风险大
CKB研究共纳入来自中国10个城市和农村的506673名受试者，旨在评价血压与温度的关系。结果显示，在5℃以上，温度每降低10℃收缩压显著升高5.7 mmHg；冬季收缩压较夏季平均升高10 mmHg；接受或未接受降压治疗的患者冬季收缩压分别升高11 mmHg或9.6 mmHg（图1）。另一项纳入275 名18~40岁无高血压等慢性病受试者的观察性研究发现，冬季高血压发生率是夏季2倍。中国的一项研究也发现冬季血压控制率与夏季绝对差值达25%以上。ACCOMPLISH研究显示，血压达标率相差3%时，5年内心血管事件风险相差达20%。可见，当血压控制率相差达25%时，冬季心血管事件显著增加已成定局。
达内（Danet）等开展的为期10年的纵向调查，分析25万例年龄为25~64岁的曾经发生心肌梗死或已死亡患者的数据，旨在探寻温度对心肌梗死及冠心病死亡风险的影响。结果显示，温度每降低10℃，心肌梗死和冠心病死亡风险增加11%~18%。沙拉（Charach）对182例高血压患者进行前瞻性研究显示，冬季心血管事件风险是夏季的2倍（P＜0.0001）。杨永丽等进行的研究结果表明，冬季心血管死亡率最高，占全年的36.8%。因此，高血压患者在冬季更应严格地控制血压，避免发生严重心血管事件。
上述资料显示，冬季血压显著升高、控制难，导致心血管事件风险增加；在冬季更需加强关注血压变化，选择合理的降压方案以提高血压达标率，从而降低心血管风险。
冬季血压升高的机制探讨
基于多年来对冬季高血压机制的探讨，专家们多认为其与交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和神经内分泌系统激活密切相关，这些机制相互作用，共同导致血压升高。RAAS激活对心血管的作用尤为显著，相关的循证证据也更丰富。卡西西（Cassis）将10只大鼠随机放置在室内23℃和4℃ 的环境中，观察发现4小时后寒冷组（4℃）血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）浓度为54.9 pg/ml，为对照组（23℃）10倍；彭（Peng）等学者的研究表明，寒冷刺激可诱导心、脑、肾等组织RAAS均过度激活。
以美国俄克拉荷马大学孙中杰教授为首的团队致力于探讨高血压的分子发病机制，认为RAAS过度激活是冬季高血压的核心机制（图2）。他们认为当患者暴露在寒冷环境中时，交感神经系统和RAAS均激活，且交感神经系统激活亦加剧RAAS激活。RAAS过度激活引起一系列缩血管反应和神经内分泌系统激活，从而导致血压升高。此外，RAAS过度激活抑制一氧化氮（NO）生成，缓激肽通路失活，也是血压升高的原因之一。因此，增加RAAS抑制剂剂量，充分抑制RAAS激活是冬季强化血压管理的重要一环。
冬季合理应用RAAS抑制剂，获益更多
RAAS抑制剂的降压疗效和所带来的心血管获益在多年的循证研究中已得到充分证实。临床上常用的两大类药物， 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），均可抑制RAAS活性，但作用机制仍有差异。ACEI抑制AngⅡ生成、增加Ang1~7生成及促进缓激肽与缓激肽受体（BK2）结合，从而发挥心血管保护作用；而ARB仅能阻断AngⅡ与AngⅡ受体1型（AT1受体）的结合。
实现充分的RAAS抑制不仅要考虑作用机制，药物剂量亦不可忽视。2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）高血压管理指南也建议，增加药物剂量是降压达标的合理选择之一。增加RAAS抑制剂剂量对降压治疗的影响主要体现在以下三个方面。①药代动力学：早期的一项人体药代动力学研究显示，当培哚普利剂量从4 mg增至8 mg时，血浆血管紧张素转换酶（ACE）活性下降达50%， RAAS抑制作用明显增强。②降压：施纳普（Schnaper）发现雷米普利10 mg组降压幅度约为5 mg组的1.1倍（J Cardiovasc Pharmacol 1991,18:S128）；史密斯（Smith）发现替米沙坦80 mg组降压幅度约为40 mg组的1.6倍（J Clin Pharmacol 2000,40:1380）；迈尔斯（Myers）观察293例高血压患者的随机对照研究显示，给药24小时后，培哚普利8 mg组降压幅度约为4 mg组的2倍（11.2 mmHg对4.7 mmHg）（图3）。③心血管保护：降压达标的目的是最终的心血管获益，包括中间终点或硬终点的风险降低。卢（Lu）发现足剂量RAAS抑制剂显著降低动脉粥样硬化病变面积与管腔面积的比率；另一项研究证实，足剂量RAAS抑制剂较低剂量显著改善心梗后左心室重构。2012年，一项大型荟萃分析结果显示，培哚普利8 mg显著降低全因死亡风险10%（P=0.004），而ARB治疗未显著降低全因死亡率（Eur Heart J 2012,33:2088）。
冬季血压高、控制难，心血管事件剧增与RAAS过度激活密切相关，合理应用RAAS抑制剂以实现RAAS的充分抑制、降压达标，才能带来心血管保护等更大的获益。
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