心理辅导在社区慢性病管理中的作用

慢性病已成为威胁人类健康的全球重要公共卫生问题，给个人、家庭和国家带来极大的负担。慢性病患者普遍存在一些心理问题，如焦虑、抑郁、恐惧、自杀倾向等，严重影响着人们的身心健康。本文通过研究当前社区心理辅导的主要内容和形式，及其在社区慢性病管理中的效果，探讨心理辅导在社区慢性病管理中的作用，为社区慢性病管理提供理论依据。

慢性病管理的现状

随着医疗技术的进步，影响人类健康的疾病谱发生了显著的改变，传染性疾病已退居次要地位，有的甚至已经销声匿迹，但高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病（简称“慢性病”）正严重威胁着人类的健康，成为目前全球重要的公共卫生问题。

无论是发达国家，还是大多数发展中国家，慢性病都成为最常见的死因。而我国的慢性病发病率也在逐年增长。如果不能有效管理和控制慢性病的发展，将会引发一系列并发症，给个人、家庭和国家带来极大的负担。

从慢性病发展趋势来看，其防治的重点主要在社区。但目前社区的慢性病管理存在着一些问题，较突出的方面表现为患者对治疗的依从性不高，导致疾病管理效果较差。患者依从性差的主要原因在于其对疾病认识不够、信心不足。因此，有效的心理辅导应用在慢性病管理中势在必行。

社区慢性病患者心理问题的表现

慢性病患者普遍存在一些心理问题，如焦虑、抑郁、恐惧、自杀倾向等，严重影响着人们的身心健康。调查显示慢性病患者并发抑郁障碍者占9.4%。

以高血压为例，患者往往有焦虑、“求全”、强迫性的个性特征，而强烈的焦虑、紧张、愤怒、压抑又往往是高血压的发病诱因。金红妍等通过对90例患者调查发现，96%的患者（87例）在血压上升期有恐惧感。

糖尿病患者的心理问题除了焦虑情绪之外，还有抑郁心理。王群等使用《综合医院焦虑抑郁情绪测试表》对在社区就诊的有情绪问题的26位糖尿病患者测试，发现有70%～80%的患者存在不同程度的抑郁和焦虑情绪问题，其中中重度抑郁和焦虑者占40%～50%。

社区心理辅导的主要内容与形式

慢性病患者在疾病的不同阶段存在着不同的心理需求。多数情况下，不同患者根据自身文化素质水平以及对疾病的认知采取不同的方法去适应疾病。

在国外，一部分学者探索使用心理学中的认知行为疗法对慢性病患者进行管理。所谓认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其主要包括5个方面的内容：自我监测和目标设定；饮食、活动和相关生活习惯改变的刺激控制；在面对不切实际的想法或不良行为挑战时调整和重构认知的手段；压力管理和社会支持。全科医师可以通过使用认知行为疗法采取一种系统化、以问题为主导和结合心理分析的形式来管理慢性病患者。

在国内，目前报道的针对慢性患者的心理辅导内容主要有：①教给患者有关疾病本质的知识，消除患者对疾病的顾虑；②启发患者寻找主动克服某些症状的方法；③结合患者自己患病经过，和患者共同分析心理因素在其疾病发生发展中的作用，从而改变其对致病因素的认识与态度，并从积极的角度全面提出改善或巩固疗效的措施与计划；④协助并促进综合治疗中其他医疗措施的作用。

心理辅导的主要形式包括“一对一”治疗和集体治疗。“一对一”治疗主要是医患之间的沟通，可在全科门诊或是家访过程中进行，医生通过与慢性病患者的面谈交流沟通了解患者的社会家庭心理问题，并给予建议。集体治疗又称“同伴教育”，主要通过相同或类似病患之间的沟通和经验的分享，相互支持来达到有效管理疾病的目的，这种形式中，医生主要起到协调管理的作用。

心理辅导在社区慢性病管理中的效果

心理辅导在社区慢性病的管理中具有明显的效果。早在上世纪60年代，王景和在《心理学报》上已提出将心理治疗加入高血压等慢性病的综合干预中，并进行实践，取得了良好的效果。

章金辉通过对老年慢性病并发抑郁患者的心理干预发现，早期识别老年患者抑郁情绪，并进行积极有效的治疗能有效促进原发疾病的康复。

刘向红对60例全科门诊家庭医生诊室所管理的患者进行干预研究，发现支持性心理治疗在提高患者治疗依从性上具有一定的作用。

丁晓红通过对76例社区慢性病患者的研究发现，心理干预治疗对社区慢性病的管理具有积极的效果。

金红妍等通过对高血压患者进行心理干预发现，有效的心理干预、保持稳定的情绪有利于高血压的控制。

李斌在上海的研究显示，对慢性阻塞性肺疾病的患者进行心理干预，可有效改善患者的心理应激状态，缓解焦虑、紧张等的不良情绪，从而对疾病的管理治疗起到积极的作用。

李慧丰对有焦虑和抑郁倾向的结核患者在化疗的同时进行心理干预，发现接受心理治疗后，患者的不良情绪得到及时疏导，对于提高患者的服药依从性，促进肺内病变吸收具有重要作用，并可在相当程度上缩短疗程。

上述研究表明，在社区通过心理辅导以及健康教育，可以有效提高慢性病患者的依从性，从而达到对疾病的有效管理，获得积极的效果。

将心理辅导广泛运用于社区慢性病的管理，是将被动管理的模式即患者求助医生，转变为医生更主动地管理疾病的新型医疗模式，这种转变具有重要的现实意义。

心理辅导在社区慢性病管理中的发展趋势

心理辅导在社区慢性病的管理中已经起到了一定的积极效果，但是目前国内有关慢性病行心理辅导的研究尚局限于协助患者对疾病的正确认识，摆脱疾病带来的心理影响，从而适应疾病和积极地面对疾病。

国外已有通过心理学中认知行为治疗的方式来管理慢性病，但尚未形成可普遍推广的模式。

心理治疗在不同的慢性疾病、不同的治疗阶段、不同的患者中所起到的作用各不相同。目前，对其中效果差异的研究很少，有待我们进一步探索。

（ 浙江大学医学院附属第一医院全科医学科 刘颖 任菁菁）