北京协和医院老年医学科 朱鸣雷 刘晓红 北京青松居家养老康复护理服务中心 孙孝芹 周晓磊
典型病例
患者女性，82岁，以“双下肢疼痛13年，下肢无力、腰痛、尿失禁8年，加重2年”为主诉入院。
入院情况
13年前，患者无诱因出现双下肢疼痛，为活动时双公式窝上方牵拉样疼痛，逐渐进展为双下肢弥漫性牵拉样疼痛，持续存在，活动无加重；下肢无红肿、无皮温升高、无关节痛。
8年前，患者出现双下肢无力，进行性加重，行走距离逐渐缩短；腰痛，前屈后伸时明显，感腰部无力，卧位无法抬高臀部；尿失禁，初期咳嗽、大笑时明显，逐步进展至排尿时无知觉。无大便失禁。未觉双下肢变细。双上肢活动、感觉均正常，无胸背痛，无发热。
2年前，患者症状进一步加重，曾因下肢无力跌倒，逐步进展至无法独立行走、无法自行抬起双腿。
既往史：高血压病史20余年，规律用药，控制稳定。
个人史、月经婚育史无特殊。
查体：双下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ～Ⅴ级，肌张力略高；肢体冷热、触觉对称无异常；腹壁反射阴性，膝反射、踝反射、双侧巴氏征均阳性。
老年评估
定向力、听力、视力正常，情绪无异常，日常生活能力量表（ADL）评分为1分（除进食外，均需要帮助），工具性日常生活活动能力量表（IADL）评分为2分（可自行打电话、服药）；1年内有多次跌倒史，为跌倒高风险；进食情况正常，无营养不良风险；无谵妄风险。
治疗经过
入院后查血常规、肝肾功、血沉、C反应蛋白（CRP）等指标均正常；肿瘤标志物均正常；甲状腺功能正常；各项免疫指标正常。
胸腹CT无特殊发现；胸腰椎磁共振成像（MRI）可见退行性变，椎间盘突出，但无脊髓、神经方面的异常；因肛周皮肤有淹红，未行肛门肌电图检查。
经神经科、骨科等会诊，考虑“亚急性脊髓联合变性”可能性大，加用营养神经治疗，患者觉疼痛情况有改善。
问题
临床诊疗到此，告一段落，是否可以让患者出院？通过住院，患者获益了么？
本栏目与中华医学会老年医学分会合办
特约主任编委 李小鹰
特约副主任编委 冷 晓 刘晓红
本期责任编委 刘晓红
发达国家老年人医疗照护模式
老年人常多种疾病共存，且其功能状态与临床预后及生存期长短均密切相关，功能状态好的老年人常有较长的预期寿命。如何对老年人共存的多种疾病进行控制、确保老年人有较好的功能，正是老年医学所关注的内容。
对于多种慢病的合理管控、老年患者功能的维持和改善，显然不是几次门诊或者短时间住院可以解决的；而且，老年人的多种慢性疾病、失能等问题很多是不可逆的，往往需要进行长期管理和医疗照护。因此，无论从医疗照护本身、还是从老年人的需求而言，均需要一个符合老年医学宗旨的、连续的、长期的医疗过程，才能满足老年患者的需求。
目前，发达国家针对老年人的医疗体系是一个连续的医疗过程，涵盖了从急性病入院治疗到社区居家照护的整个过程。每个过程均体现了老年医学注重老年人的功能与合理使用医疗资源的理念。
从医疗场所看，发达国家针对老年患者的连续医疗包括急性医疗、亚急性医疗以及长期医疗照护（LTC）；依据老年人不同的功能状态，LTC的场所又分为护理院（NH）、养老院、社区居家照护等。针对不同的医疗场所，均有相应的服务模式或项目，以确保老年人医疗的高效和连续性。
急性医疗 对于需要急性医疗的老年人，有老年急性医疗（ACE）和老年评估与管理单元（GEMU）等医疗项目。
ACE是专门针对急性期老年患者的一个服务模式，其特点包括特殊的环境设置、以患者为中心的医疗及护理计划、预防失能、促进康复、为患者制定回家的计划、预防医源性疾病等。已有许多研究证实，ACE可以更好地改善老年患者的功能状态，降低住护理院的风险，以及获得更好的患者及医务人员满意度。在卫生经济学方面，随机对照研究（RCT）显示，虽然ACE使医院相关花费每天增加38.43美元，但由于ACE可缩短总住院时间、减少住院并发症，其使患者的总花费较常规治疗反而有所降低（6608美元对7240美元）。
GEMU强调的是对相关老年问题的多学科评估和管理、预防医源性并发症、早期活动及康复，以及制定全面的出院计划。前瞻性研究证实，对于75岁以上因急性病入院的老年衰弱患者，与传统方式相比，接受GEMU管理患者的死亡率显著降低，3和6个月死亡率分别由27%和29%降至12%和16%。
亚急性医疗 亚急性医疗又称急症后期医疗或中期照料；是指老年人在急性病治疗后与回到社区之间的过渡治疗阶段，其目的是减少再住院、改善功能状态。有研究显示，与传统医院治疗相比，在社区医院进行中期照料可降低再住院率（19.4%对35.7%），可在社区独立生活老年患者的比例也更高（25%对10%）。
长期医疗照护 在发达国家，依据老年人状况的不同有多种长期照料机构或服务模式，如高级NH、普通NH、养老院、以日间照料中心为基础的“全面覆盖医疗项目（PACE）”、以居家为基础的整合初级照护服务（IHBPC）、退休社区的连续性医疗服务（CCRC）等。
有研究分析了不同长期照料机构的日均花费，结果显示，医院为1000美元、NH为130美元、社区及居家服务为55美元，因而社区及居家服务的长期照料项目越来越为人们所重视。
目前比较成功的社区长期照料项目的特点多为以维持或改善功能为目标，采用多学科团队的工作方式对老年患者给予个体化干预和全员参与的积极主动的管理方式。已有很多研究证实了在社区进行的服务项目的有效性。
针对失能、共病、多次住院的65岁以上老年患者进行的前瞻性研究表明，在门诊采用GEMU的工作方式对患者干预1年，可使患者死亡率降低54%；而PACE项目则可降低患者对NH等医疗机构的使用率，减少总医疗花销，并可获得更好的病患满意度。
我国老年人医疗照护存在的问题及解决对策
我国目前尚缺乏一套针对老年患者的完整医疗照护体系。
我国的医院以急性和亚急性疾病的治疗为主，老年人结束医院治疗回到社区后的后续治疗往往难以得到保证。且目前社区的基础医疗仍以疾病防治为主，难以满足老年患者的长期医疗照护需求。此外，我国在LTC方面的问题更加突出：缺乏LTC保险、LTC服务的管理尚未统一（分属民政部及卫生计生委）、缺乏足够的长期照护机构和人员。2013年9月13日，国务院印发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，为养老服务业提出了一系列扶持政策，同时也有助于LTC服务的发展。
在目前情况下，作为老年医学工作者，如何能在实际工作中尽量使老年患者得到有效、连续的医疗服务，实现医疗服务无缝隙衔接，则不仅是老年医学的医疗问题，还包括转诊医疗的问题。其要点包括：在医院的医疗中，应充分考虑老年人的特点，关注老年人的功能状态，减少住院时间，预防医源性并发症，早期即开始制定出院计划；在不同场所、机构的转诊中，注意医疗的衔接，确保患者信息完整、准确地传递，确保医疗目标的连续性；在社区中，充分利用现有资源，指导患者寻求有效的医疗照护服务；针对患者和其照护者，进行积极的宣教，增强其自我管理的能力，定期进行有效的随访、反馈，从而使老年患者能够得到较好的从医院到社区的连续医疗服务。
本例患者的治疗及随访
住院期间，在诊断检查的同时，还应考虑到该患者的功能状态是否可以改善，我们邀请了老年医学团队中的康复科医师进行会诊。康复科医师予患者以双下肢肌力训练、ADL训练、站立及转移训练。患者自觉下肢力量有所改善。
在患者出院时，考虑其回家后仍须进一步康复锻炼以维持功能状态，而其住所附近没有适合的医疗机构，在征得患者及其家属同意后，将患者的信息转给了一家社区上门康复护理服务机构，为其提供上门护理及康复服务。
社区上门医疗服务机构每周1次去患者家中，继续指导患者进行康复锻炼，并监测血压、用药、情绪、营养等各方面情况，并给予健康指导等。在服务1年后，由上门服务人员再次对患者进行评估，结果为，血压稳定，ADL 2分（可进食、穿衣），可在辅助下行走，活动能力较前有改善；认知能力稳定；营养情况稳定，未再发生过跌倒。
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