上图为复旦大学附属中山医院在实施“路径圈”时分析原因用的鱼骨图之一。该院肾内科病房临床路径入径率由活动前的10.43%提高到活动后的97.7%。
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2011年，国家重新开始新一轮的医院评审工作。在此次评审工作中，尤其是在标准的制定中，国家卫生计生委提出了持续改进和提高医疗质量的理念，鼓励医院用先进的、科学的、有效的管理工具持续提升医疗质量，确保医疗安全。
自此之后，品管圈（缩写QCC）热闹了起来。不过，一直以来，品管圈似乎都是护理人员的专利，其他部门“掺和”的并不多。然而作为一项自下而上的“三全”（全院、全员、全过程）管理工具，如果仅仅局限于护理领域，不能在医疗其他领域寻求突破，品管圈将失去作为“三全”管理工具的价值。因此，业内专家呼吁品管圈要向医疗领域寻求纵深突破，真正实现品管圈的全院总动员，从而达到医院各环节、全过程质量持续改进的目的。
本期我们为大家选取了涵盖医疗、医技、护理、后勤等多个领域的品管圈个案，以期从多个层面展现品管圈。
建圈不必贪大求全
刘庭芳
传统的质量管理和安全管理停留在定性的管理层面上，无法进入定量管理。如此谈持续改进是没有依据的，医院管理也很难构建质量持续改进的长效机制。
品管圈的出现较好地解决了这一问题。一旦医院开展了品管圈，实现了“三全”管理，就多了一条自下而上的线，从自上而下的单轨变为双轨。医院管理也从抽象变为具象，从单纯的定性管理变为定性与定量兼顾、以定量为主的管理。
在实际操作中，品管圈分为问题解决型及课题研究型，活动早期，应从学习和掌握品管圈的各种基本手法开始，并集中聚焦主要的质量或服务问题点，不可贪大求全。否则，会前功尽弃。其次，在使用鱼骨图进行要因分析时，要以充分、深入地头脑风暴为基础，把“为什么”追至穷尽。再者，因果关联图是锻炼逻辑分析思维的最好工具之一，圈员在操作中常常出错，需重点把握。在实操中易于出错的还有“柏拉图”：一是左、右两条纵轴线相关顶部的水平线往往存在差距，二是各直方图宽度不相等，三是二八定律和累积百分比欠精准而导致根本原因分析失真。
我国大陆地区医疗行业的品管圈活动，始于2000年，仅呈现点状散发状态。至2009年海南省开展1000圈，为当时全国医院品管圈总量的两倍。之后，该省卫生厅把开展品管圈列入全省医院评审标准，并把品管圈活动推向所有二三级综合、专科、民营医疗机构。后来，卫生行政部门将应用现代管理工具和追踪方法学一并写进标准，并委托清华大学开展相关研究与培训工作。
目前，各个不同级别医院都在积极参与品管圈的创建与实践，既有大型名院和知名教学医院，也有一些地市级医院、民营医院、县级医院等。更为重要的是，社会、经济发展相对欠发达的中西部地区的医院，他们同样在品管圈手法的应用上，身手不凡并崭露头角。
无论台湾还是大陆医院，品管圈的开展都是由护理部门首先扛起大旗，然后扩展至医技部门、行政后勤部门，最后是医疗部门。我国医院的品管圈建设亦应如此。但是，目前护理仍是品管圈的最大“股东”，仅初步形成医疗、医技、护理及后勤四个维度并行的态势，医疗等其他领域开展品管圈的力度仍不够。因此，未来品管圈如何向医疗领域寻找突破口，是医院应该关注的重点。（作者系中国医院品管圈推动联盟筹委会常务主席、清华大学医院管理研究院院长高级顾问）
医生为主体的“路径圈”
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院肾内科作为我国疑难危重肾脏疾病重要的诊疗中心，吸引了来自全国各地的大量疑难危重肾脏疾病患者，2012年门急诊近18万人次，血液透析近8万人次，肾活检病理检查800余例。由于病人多，床位严重不足，“住院难”成为医疗工作中最大的瓶颈。病人住院往往要等待1个月到2个月。同时，肾脏疾病在早期往往缺乏症状，因此，前来就诊者大多病情已较严重，不能及时住院会延误诊断治疗，而一旦住院，由于病情复杂和严重，住院天数往往较长。为此，肾内科成立质量持续改进活动小组，通过提高规范化诊治水平，加快床位周转。
“路径圈”成立之初，首先明确这是以医生为主体，护理辅助参与的团队。以临床路径推动诊疗规范化管理，将活动主题定为“提高临床路径的入径率”。
该圈采用方法主要有：明确活动主题后，制定活动进度表，明确圈员分工；根据现有临床路径实施情况进行数据调查，完成查检表；遵循“PDCA”循环进行持续质量改进等。
经过半年的品管圈活动，肾内科病房临床路径入径率由活动前的10.43%提高到活动后的97.7%，目标达标率142%。同时，圈员的团队合作、沟通协调、品管手法等无形成果均得到大幅度提升。
医技人员的磁力圈
解放军总医院
在全院推动品管圈活动期间，磁共振室召集医师、技师方面的技术骨干，从流程中提出影响服务质量的问题，并根据检查数量、出现问题的频率及问题影响程度等综合考虑，票选出肝脏磁共振检查质量、眼眶磁共振检查质量等作为最先解决的问题。磁力圈主题即为票选首位的“提高肝脏磁共振检查质量优质率”。成员包括医师和技师。
检查中，扫描直接影响图像质量，圈员们从人员、机器、技术、法规、环境5个方面着手，用鱼骨图罗列了日常工作中出现的问题。通过归纳总结，从大分支到小分支逐层查找问题。由圈员票选出主要原因。通过绘制因果关联图，找出主要原因之间相互关联、错综复杂的关系，最终归结出根本原因。
针对原因，圈员们共同完成制定了相关制度、政策、措施。通过加强对技师的技术培训及对患者的健康宣教，制定工作流程中各环节的工作制度与标准，安排相关课程。之后延伸为标准化培训，新进人员及轮转人员须接受培训，考核通过后方可上岗。患者接受检查前，技师应完成检查前健康宣教，包括指导安全准备、训练呼吸配合等。针对绩效管理方面的问题，结合院绩效管理信息化平台加以完善，制定嘉奖制度。
护理人员的品管圈
“百分百”圈（海南省人民医院）
神经外科的“百分百”圈由护士长任圈长，包括4名医师与45名护士，共8名成员。圈员采用531评分法，活动主题为：提高瞳孔测量准确率。由于神经系统疾病变化的早期主要表现为瞳孔的改变，但不同的人在同一时间判断同一位患者也会存在差异；而且临床上，瞳孔测量工具多样且不实用，医务人员也经常凭借自己的个人经验来目测判断瞳孔大小。这些因素往往会导致患者抢救时机延误。实施“百分百”圈后，瞳孔测量准确率由73.21%提升至91.25%。同时，设计的瞳孔测量尺获得“国家实用性专利”。
CSON圈（安徽省安庆市立医院）
小儿外科医护人员在临床工作中，发现留置胃管呕吐易造成误吸、窒息甚至生命危险，呕吐频次越高，患儿痛苦越大。为此，小儿外科一线护理工作人员组成了CSON圈，按照QCC的步骤，发现导管的固定不妥，无合适负压吸引器及无维护流程。
于是，医院制定了胃管维护流程及固定方法及流程。通过临床应用及数据统计，将改善前后呕吐发生率和呕吐发生影响因素进行统计显示，呕吐发生率下降为11.3%，留置胃管患儿呕吐发生率明显降低。不仅如此，还在此基础上发明改良了新生儿胃肠减压器。
后勤人员的防火圈
复旦大学附属中山医院青浦分院
医院配置的火灾自动报警器无信息输出端口，因使用近10年，故障率和误报率高。大家经过头脑风暴选定主题为“降低火灾自动报警系统的误报发生率”。
在选定的日期范围内，收集统计报警器打印出的报警记录纸及相应系统运行记录、现场查处记录，并对收集的资料按不同报警信号进行分类汇总。确立改善重点为降低“输出值异常”。依据国家规范及行业技术要求设定在时间期限内改善目标值及改善幅度。
针对“为何输出值异常会造成误报率高”分析“输出值异常”的特性和影响“输出值异常”特性可能原因间的因果关系，利用特性要因图，从人员、事物、设备、环境分析，讨论出可能引起异常的9个原因。再分析结果，从而得到4个要因：工程改扩建、操作不当、探测器污染、探测器清洗，进而分别拟定对策方案，并按计划实施。
虽然该圈的实施带来了好的效果。但是，该院相关负责人仍在思考：本期选题专业性强，受专业技术及职业操作资格的限制，部分对策实施只能由维保单位技术人员完成，依赖性强，无法掌控。选题太庞大，超出QCC活动的能力，期望下一次量力而行。下一步，将通过品管圈以点带面让人人参与，使“防火墙”在医院的安全工作中真正起到作用。
品管圈最初开展注意事项
品管圈小组活动取得的成果包含着两个方面的内容，一个是专业技术方面；另一个是管理技术方面。每一个品管圈小组的活动成果，专业技术各不相同。同一个专业，各医疗机构间也由于设备条件不同，技术水平不同，操作习惯不同，环境不同，有很大差异，有的甚至关系到专业技术的秘密。而在管理技术方面则有较多的共性，可以交流，可以互相启发。因此，在学习和使用方面应结合自己单位的实际情况，避免在专业技术上钻牛角尖。此外，品管圈的主题选择应该尽量以可以量化的管理工作内容为主。（海南省人民医院）
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