肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其途径有口服和经导管输入两种。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，人们逐渐认识到胃肠道不仅是消化吸收器官，还是重要的免疫器官，通过肠内途径进行营养支持，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。因此，在选择营养支持方式时，肠内营养已成为多数临床医生的首选。
本报特邀临床营养领域知名专家，针对肠内营养重要性、危重患者的营养支持以及几类特殊患者的营养支持进行阐述，于本期开始陆续刊出，敬请关注。
全军普通外科研究所 南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院 黎介寿
静脉营养应用广泛，但不足渐现
1968年以前，虽然有静脉输注的碳水化合物、氮与脂肪三大营养素静脉输注的制剂，但高浓度葡萄糖、氨基酸液的pH值低、渗透浓度高，周围静脉不能耐受，导致输入的量与质均达不到机体需要量。因此，当患者胃肠道功能有障碍时，仍不能解决营养供给问题。
1968年，达德里克（Dudrick）与威尔默（Wilmore）提倡用腔静脉插管缓慢输注营养液。腔静脉管径粗，血流量大，输入的高渗营养液立即被稀释成几乎与血液相同的酸碱度与渗透浓度，且不损伤静脉壁。同时，输入的营养液混合了所有营养物质，符合机体代谢与组织合成需要，不似周围静脉逐一输注、不利于组织合成的方式，达到了完全从胃肠外途径输入机体所需营养物质的目的。因此，20 世纪70年代对危重患者供给营养途径的金标准是，“当患者需要营养时，首选腔静脉营养。”
这时，虽已有EN制剂——要素膳出现，并被引用到临床，但推广与产品数量都不及肠外营养（PN），未引起重视。经过近10年的临床应用，全肠外营养不足之处渐被发现，最大两点是肝损害及腔静脉导管引发的感染并发症。于是，人们对“腔静脉营养”产生了疑虑，将其改为“首选周围静脉营养”，并降低了输入营养物质的热量、浓度与量。
维护肠道功能成为临床研究重点
20世纪60年代以后，临床营养支持与代谢基础研究都有了很大进展，一般无并发症的营养不良都能及时得到治疗与改善，但急需营养支持的危重与创伤患者的营养问题仍不能得到较好的解决。因此，塞拉（Cerra）于1988年提出了“代谢支持”概念，降低输入的总热量，以应对机体内的高分解代谢。1989年，肖（Show）提出“代谢调理”，即降低分解或促进合成代谢，以求促进机体内的蛋白质合成。但均未能达到目的。
同时，研究烧伤的学者发现，烧伤患者的创面在尚无明显感染时，血液中已有肠道细菌，称为肠源性感染。进一步研究显示，在组织缺血缺氧时，肠黏膜渗透性增加，肠腔内的细菌、内毒素可穿过肠黏膜细胞的紧密连接或直接透过黏膜细胞进入黏膜下层的淋巴管或门静脉微细血管，再进入全身淋巴系统或血循环，称为“细菌易位”（图），是肠源性感染或内源性感染的一个途径，也是危重患者后期出现继发性感染的一个源泉。“细菌易位”现象在动物实验中得到证实，在患者却无法获得类似证据，但自20世纪80年代后期至今，持续有报告在危重患者或机体存在循环障碍时，出现肠细菌易位的间接证据。
此后，研究进一步证实肠道有屏障功能，由“黏膜屏障”、“免疫屏障”与“生物屏障”三部分组成。“怎样预防内源性感染”、“怎样维护肠黏膜屏障”随即成为临床治疗特别是危重患者治疗的一个重点。
1988年，Wilmore指出，“肠是应激时的中心器官”。其后，很多研究证实肠道与中枢神经系统、心、肺、肝与代谢、免疫关联，称之为肠-中枢神经系统轴，肠-肝轴，肠-肺轴，肠-肾轴等，使“怎样维护肠功能”越来越成为治疗疾病特别是危重及一些呼吸、循环障碍患者的一个重点。
美欧指南均将肠内营养作为营养支持的首选
肠黏膜细胞有一个特点，它需要与食糜直接接触，才能增殖、修复，这是肠外营养的作用所不及。虽然，20世纪90年代有双肽谷氨酰胺，可以弥补复方氨基酸静脉注射液中不含黏膜细胞特需营养——谷氨酰胺的缺陷，对肠黏膜的增长有一定作用，但仍不能促进肠循环及功能的恢复。因此，20世纪90年代开始，人们逐渐重视肠内营养的应用，也进一步认识到，在机体应激情况下，分解代谢旺盛，肠外营养支持不仅不能提供所需能量，反而导致糖与蛋白质代谢紊乱，出现高糖血症、肾前高氮血症以及肝功能障碍等。营养支持的选择标准随之改为“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。美国肠外肠内营养学会（ASPEN，2009）、欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN，2009）的营养支持指南都提出首选肠内营养，甚至脓毒症治疗指南（2012），也提出脓毒症患者首选EN。
随即有多篇随机对照研究报告表明肠内营养优于肠外营养。笔者在1978年总结肠外瘘治疗时，发现肠内营养的效果较肠外营养好，提出肠瘘患者的营养支持应是“胃肠道为主，静脉为辅”的观点（中华外科杂志，1978），但仅是从单纯的营养数据与临床观察来比较，未进行基础理论的研究。
对于重症患者，肠内营养应早期、小剂量给予
重症患者的胃肠功能常有一定的障碍，很难达到喂养的目的，何时给予？怎样治疗？成为讨论与研究的内容。从PN改为EN的第一重要目的是维护肠功能，特别是肠屏障功能，而肠屏障功能在循环呼吸发生障碍的早期即可发生变化，动物实验显示，在缺血再灌注6小时后，肠屏障功能即开始有损害，因此，为维护肠黏膜，EN要早给，美国指南（ASPEN， 2009）提出“肠内喂养应在入院后第一个24~48小时及早给予”。欧洲指南（ESPEN，2006）也提出“血液动力学稳定，有胃肠功能的危重患者应在24小时内给予适量的喂养。”
那么，早期EN的量应是多少？既要患者能耐受，又要起到喂养目的。如前所述，早期EN的目的是维护肠功能 ，改善肠屏障作用，减少肠内毒素、细菌的易位，降低肠源性感染，而非提供机体所需能量。进一步研究提示，小剂量EN（10~30 ml/h）即足以预防黏膜萎缩，美国指南（ASPEN，2009）提出EN有滋养肠黏膜的作用，赖斯（Rice）等认为EN有利于肠的结构与功能完整性，有助于防止肠道通透性增加与伴随的细菌易位，特别是EN能刺激上皮细胞生长与增生，维护黏膜实质与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液畅通。舍尔茨（Schetz）等的随机试验证明在危重患者的第一周肠内喂食滋养量与给予全量肠内营养同样有效。
小剂量EN的目的是维护肠功能、肠屏障，但应在何时提供更多的营养以达到供给机体需要的能量与营养物质？当然，在整体情况好转、胃肠功能恢复时，EN的量也可逐渐增加到目标量。但是，如果肠功能恢复缓慢，EN的量难以达到目标量，应何时增加PN，目前尚有不同观点。美国指南（ASPEN 2009）认为在7天后开始给予，欧洲指南则在3天后给予，科夫（Cove）等及海德格尔（Heidegger）等的研究则认为应于第4天开始补充PN。EN量不足时，无疑应增加PN，何时给予应根据患者原有的体质、疾病的严重度以及更重要的应激程度、合成代谢有无改善而定。
■小结
近半个世纪临床应用与研究说明，肠内营养在患者尚有肠功能时应是首选，也指出首选肠内营养的主要目的是维护肠功能，改善肠屏障功能，含有治疗目的，不是单纯从营养支持的目的出发，表明临床营养支持已进入营养支持治疗的阶段。
评论