发病机制研究进展
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV） 既往研究已明确，ANCA在细胞因子的作用下与细胞表面抗原结合，在Fc受体作用下，中性粒细胞和单核细胞与血管内皮细胞发生相互作用，使中性粒细胞与单核细胞穿过内皮细胞层进入血管壁，引发血管炎症。
肖（Xiao）等在AAV小鼠中发现，胞浆型ANCA（C-ANCA）与核周型ANCA（P-ANCA）在AAV发病机制中的作用有所不同。在髓过氧化酶（MPO）ANCA参与的血管炎中，遗传因素与补体起重要作用，补体C5缺乏的小鼠几乎不会发生ANCA所致肾小球肾炎，敲除C5a受体的小鼠也不会发生肾小球肾炎，提示补体在MPO-ANCA介导的AAV中起重要作用；而在蛋白酶-3（PR-3）ANCA介导的AAV中，没有观察到这种现象。
全基因组关联分析（GWAS）研究显示，在患PR-3 ANCA相关AAV的非洲裔美国人中，88%携带有HLA-DRB*15等位基因，而在患PR-3 ANCA相关AAV的白人中，仅31%携带有这种等位基因；在PR-3 ANCA相关AAV中，CD25intT细胞利用不同亚型的FOXP3参与发病。
阿普杜拉哈德（Abdulahad）等对46例肉芽肿性多血管炎（GPA，原Wegener肉芽肿）患者进行的研究发现，患者外周血中细胞因子分泌性非调节性T细胞（nonTreg细胞）明显增多，且与疾病活动性密切相关，而静息性调节性T细胞（rsTreg）和活跃性调节性T细胞（asTreg）数量与健康对照无差异；此外，nonTreg细胞中白介素（IL）-17+和IL-21+细胞的百分比也显著升高。这提示，FOXP3+Th细胞在PR-3 ANCA的形成中起重要作用。
加塔梅拉塔（Gattamelata）等对19例AAV患者外周血中自然杀伤（NK）细胞及其表面的Toll样受体（TLR）2和TLR9的表达情况进行了研究，结果发现，AAV患者记忆NK细胞TLR2的表达明显减低，虽然TLR9的表达与健康对照没有差异，但经TLR9配体刺激后，NK细胞干扰素（IFN）-γ的合成明显增多。这提示，在AAV患者中，NK细胞被活化，TLR9参与了AAV的发病。该研究为感染参与了AAV发病与复发提供了证据。
大血管炎 目前已经初步明确，巨细胞动脉炎（GCA）是在3种发病因素共同作用基础上发生的。有研究证实，在大血管的血管壁中分布有树突细胞，树突细胞通过TLR与循环中的免疫细胞相互作用，从而激活树突细胞内的NOTCH与NOTCH配体信号途径，继而与CD4+T细胞表面的NOTCH受体结合，激活CD4+T细胞，通过依赖IL-6、IL-17轴的免疫反应以及IL-2、IFN-γ依赖途径，引发血管炎症。其中，IL-6诱导的Th17细胞活化是整个炎症反应的始动因素，在GCA的发病中起重要作用。依赖IL-6、IL-17轴的免疫反应发病者，对糖皮质激素治疗敏感；而依赖IL-2、IFN-γ途径者，则对糖皮质激素抵抗。
此外，还有研究显示，年龄是发生GCA的唯一危险因素，即老龄相关的免疫系统改变是导致GCA发病的重要原因。研究显示，老年人的T细胞总数与年轻人无显著差异，但存在分布异常，其中记忆T细胞所占比例减少，而Th17与Th1细胞所占比例明显增加，这可能导致了老年人发生GCA。
临床诊治进展
在这次ACR大会上，在血管炎的临床诊治方面，研究报告最多的是AAV与白塞病。
AAV 一项来自英国的报告对535例AAV患者资料进行了多元回归分析，结果显示，除发病年龄、最初发病时疾病的严重程度、血清肌酐水平、疾病复发的次数与脏器损伤相关外，糖皮质激素的累计剂量也与脏器损伤相关，因此建议减少糖皮质激素用量，早期使用免疫抑制剂以减少治疗相关脏器损伤。
美国梅奥医学中心对74例GPA患者使用甲氨蝶呤（MTX）进行诱导缓解治疗以及维持治疗，并随访3.5年。结果显示，在56例使用MTX进行诱导缓解治疗的患者中，45例（80%）病情得到缓解；其中，35例为新发、病情轻的GPA患者，在平均治疗100天后病情缓解；10例为疾病复发患者，在平均治疗75天后病情缓解；在该组患者中，15例在病情缓解平均589天后出现复发。在使用MTX维持缓解的患者中，4例（22%）在781天后复发。该研究提示，对于病情较轻的GPA患者，MTX可以取得较好的诱导缓解作用，对于大多数GPA患者，MTX可以用于维持缓解治疗。
利妥昔单抗仍然是AAV治疗的研究热点。美国一项研究对77例GPA患者使用利妥昔单抗治疗耳鼻喉（ENT）方面表现的疗效进行了回顾性研究，其中，92.4%的患者在治疗后没有活动性ENT病变，而在不使用利妥昔单抗治疗的患者中，仅有53.7%的患者没有活动性ENT病变；与MTX、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素相比，利妥昔单抗在控制ENT病变方面均具有优势。另一项欧洲研究对使用利妥昔单抗（57例）或AZA（58例）治疗的AAV患者情况进行了分析，结果显示，在治疗28个月中，每6个月使用利妥昔单抗500 mg在维持病情缓解方面显著优于AZA，两组患者的感染发生率相当，利妥昔单抗并没有使免疫球蛋白水平出现明显下降。
白塞病 土耳其一项研究以平均眼部病程为82个月、具危及视力后葡萄膜炎的43例白塞病患者为研究对象，对其使用英夫利西单抗（平均治疗时间为29个月）的情况进行了分析，部分患者同时使用了AZA、环孢素或IFNα。结果为，所有患者的平均原有视力都得到保持，11例患者的单眼视力改善，8例单眼视力下降，11例在使用英夫利西单抗治疗过程中未出现眼病复发。该研究提示，英夫利西单抗联合传统免疫抑制剂有助于保存患者残存视力、控制眼病复发。
另一些日本研究显示，病程在16.5个月以内、视力在20/140以上是英夫利西单抗治疗白塞病合并葡萄膜炎的“窗口”期。
小结
从这次ACR上有关系统性血管炎的发病机制研究可以看出，固有免疫应答和获得性免疫反应都参与了AAV与GCA的发病，在GCA的发病中有多条途径共同参与，说明系统性血管炎发病机制的复杂性；对GCA发病机制的阐明为新的治疗策略提供了线索。在治疗上，除糖皮质激素与传统免疫抑制剂外，生物制剂在一些器官损伤治疗中的疗效探索也是研究的热点和方向。
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