贲门失弛缓症的外科手术治疗

贲门失弛缓症的外科手术治疗经历了一个漫长的发展过程，最初由Heller于1913年首先通过食管贲门部黏膜外肌层切开手术（即Heller术）治疗贲门失弛缓症，之后Heller术因其疗效确切成为治疗贲门失弛缓症的经典外科术式，国外研究表明，Heller术治疗贲门失弛缓症的有效率达80%~90%。

Heller术的要点是，沿食管纵轴切开食管末端与贲门起始部肌层，并在黏膜外剥离被切开的肌层，剥离范围须超过食管周径的1/2，使得黏膜充分暴露游离，同时注意勿损伤食管黏膜，以免穿孔发生。常规食管下段肌层打开长度约4 cm，贲门肌层打开长度约2 cm。通过对沿食管纵轴环肌的切开并在黏膜外的剥离，以松弛食管下括约肌（LES）。虽然该术式能明显解除患者的梗阻症状，但术后并发胃食管反流的情况严重，国外报告其发生率高达30%~50%。

外科微创治疗蓬勃发展

传统的Heller术须开胸或开腹进行。经胸术式术野暴露好，直视下操作容易游离食管，切开肌层充分，损失食管黏膜的风险较小，但存在对麻醉要求高、创伤大、术后恢复慢及伤口持续疼痛等不足，很多患者不愿接受。经腹术式不会损伤肋间神经，对生理干扰小，操作也方便，手术时间短，术后恢复快，优于经胸途径。对心肺功能不全或其他禁忌开胸病例尤为适用。两种术式术后都会有不同程度的胃食管反流，因此有外科医师选择同时行部分胃底折叠术以抗反流，并取得了一定的疗效，术后胃食管反流的发生率降至10%左右。

随着微创技术的发展，现在外科医师基本选择在胸腔镜或腹腔镜下实施手术。胸腔镜或腹腔镜下Heller术，创伤小，恢复快，手术操作简便，术后病死率低，近期疗效较传统Heller术更佳。由于贲门失弛缓症的外科治疗主要由胸外科医师实行，因此部分医师习惯于胸腔镜下完成。但与胸腔镜下Heller术相比，腹腔镜下Heller术因无须双腔插管而具有对麻醉要求更低、对患者选择性更广等优势，而且腹腔镜下更容易行胃底折叠术。国外学者坎波斯（Campos）等在对3086 例患者进行荟萃分析后认为，腹腔镜下Heller术以其近90%的症状缓解率、0.1%的病死率，应作为贲门失弛缓症外科治疗的标准术式。

如何降低并发症的发生

外科手术治疗贲门失弛缓症的最常见并发症为术后胃食管反流，因此需在原有Heller术基础上联合胃底折叠等抗反流措施来降低其发生率（图）。Heller术中在肌层切开剥离后可再进行一部分的胃底折叠，可经食管前方（Dor术式）或后方（Toupet术式）折叠，由于行Dor 方案可以同时起到预防术后食管黏膜穿孔的作用，大多数医师倾向于选择Dor方案。与没有行部分胃底折叠的方法相比，采取抗反流措施的术后胃食管反流发生率由31%下降至9%，并且没有额外增加吞咽困难。近期的国外荟萃分析表明，腹腔镜下Heller术联合抗反流手术是当前治疗贲门失弛缓症的最佳方法。此外，腔镜下Heller术不仅适用于初诊患者，对内科治疗无效的患者亦同样有效。

基于临床上不同的内科或者外科治疗方法，对部分贲门失弛缓症患者的疗效存在很大差别，即便是施行同样的手术方式，对不同患者的疗效却大相径庭，说明可能存在临床相关亚型，而某些亚型对某一治疗方式的反应可能比其他亚型更强。

临床分型对疗效的影响

目前，临床上应用食管高分辨率测压（HRM）将贲门失弛缓症分为3种亚型（芝加哥分类）：无力型（Ⅰ型），食管增压型（Ⅱ型），痉挛高压型（Ⅲ型）。

罗霍夫（Rohof）等通过对176例贲门失弛缓症患者（Ⅰ型44例，Ⅱ型114例，Ⅲ型18例）进行研究发现，与Ⅰ型（81%）和Ⅲ型患者（66%）相比，行内镜下扩张或腹腔镜下Heller术时，Ⅱ型患者的症状缓解率显著较高，达96%，疗效最佳。此外，对于Ⅱ型患者而言，内镜下扩张治疗的疗效优于外科手术治疗，两组患者的症状缓解率分别为100%、93%；对于Ⅲ型患者而言，外科手术治疗的成功率高于内科治疗，分别为86%、40%；对于Ⅰ型患者而言，内、外科治疗效果无显著差异。因此，作者认为，Ⅱ型患者可选择内镜下扩张治疗，Ⅲ型患者可选择腹腔镜下Heller术。但此研究样本量尚小，随访时间也须进一步延长。

■ 小结

综上所述，目前对于贲门失弛缓症手术治疗的最佳术式是腹腔镜下Heller术加抗反流术。随着对贲门失弛缓症病因、病理、发病机制等认识的不断深入，尤其是对基于HRM的亚型分类的不断深入研究，其将更好地用于手术适应证的选择和对手术疗效的判断。此外，随着病例的不断积累和更长时间随访结果的出现，贲门失弛缓症的手术治疗也将更加规范。