在11月2日举行的第九届全国癌症康复与姑息医学大会上，有关肿瘤相关症状处理的专题报告引人关注，化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤诊治过程中困扰医患双方的难题，中山大学附属肿瘤医院张力教授为与会者解读了CINV防治策略，现摘取部分内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
CINV病理生理学特征
CINV的发生与患者特征（年龄、性别、饮酒史、晕动病病史）及化疗药物（药物或化疗方案、药物剂量、给药方法）等多种因素相关。
不同种类高度致吐性化疗方案（HEC，＞90%的患者发生呕吐）和中度致吐性化疗方案（MEC，30%~90%的患者发生呕吐）在临床被广泛应用，涉及乳腺癌、卵巢癌、肺癌、大肠癌等多种肿瘤的治疗药物，HEC和MEC引起的CINV势必会影响患者治疗依从性及生活质量。
CINV在化疗的各个阶段均可发生，根据其发生时段可分为预期性CINV（化疗前发生）、急性CINV（化疗后24小时内发生）、迟发性CINV（化疗后24小时内发生）等。此外，临床医师还应注意突破性呕吐（预防处理好后再次发生的严重恶心呕吐）和难治性呕吐（CINV预防和解救措施失败）的危害。
CINV的病理生理学涉及2条关键途径（中枢途径、外周途径）和2种关键神经递质[5-羟色胺（5-HT）和P物质]。其中中枢途径经P物质激活，由脑中高度聚集的神经激肽-1（NK-1）受体介导。外周途径经5-HT刺激，由主要位于肠内的5-HT3受体介导。
基于CINV发病机制研究的进展，研究者研发出了多种不同药理作用的止吐药物，目前广泛应用的主要是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂。
5-HT3受体拮抗剂改变临床实践
在5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂未问世前，临床医师采用非5-HT3受体拮抗剂如大剂量甲氧氯普胺、激素、苯海拉明等治疗HEC引起的急性CINV，其疗效并不甚如人意，有效率约为10%~20%。
5-HT3受体拮抗剂的问世将HEC引起的急性CINV治疗有效率提升至40%，进一步研究发现，5-HT3受体拮抗剂+激素联合治疗有效率可达60%。此进展无疑非常重要，改变了急性CINV治疗的临床实践。
张教授指出，临床医师应对选择何种种类5-HT3受体拮抗剂治疗急性CINV持正确态度。一系列5-HT3受体拮抗剂治疗HEC引起急性CINV的相关研究均提示，不同种类的5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼等）疗效并无差别。
对于MEC引起的急性CINV，5-HT3受体拮抗剂疗效亦优于非5-HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺，5-HT3受体拮抗剂+激素的有效率可达95%。不同种类5-HT3受体拮抗剂治疗MEC引起的急性CINV疗效相似，静脉用药与口服用药疗效亦相似。
循证证据提示阿瑞匹坦疗效优越
迟发性CINV的发病机制与急性CINV截然不同，由脑中高度聚集的NK-1受体介导，主要涉及的神经递质是P物质而非5-HT，故应用5-HT3受体拮抗剂治疗迟发性CINV收效甚微，其治疗策略制定一直是CINV领域的难点，直至NK-1受体拮抗剂问世，才给迟发性CINV的治疗带来了曙光。
阿瑞匹坦是率先上市的NK-1受体拮抗剂，对NK-1受体具高度选择性和高亲和力，对其他受体（包括5-HT3受体）亲和力低或无。运用正电子发射计算机断层显像（PET）技术提示，阿瑞匹坦可穿透血脑屏障，并可有效接触中枢NK-1受体。以下4项研究为阿瑞匹坦治疗CINV提供了有力的循证证据支持。
Ⅲ期临床试验证实阿瑞匹坦疗效
2项随机、平行、多中心、双盲对照研究比较了阿瑞匹坦方案与对照治疗方案的疗效[研究1：J Clin Oncol 2003, 21(22): 4112；研究2：Cancer 2003, 97(12): 3090]。患者均接受含顺铂≥70 mg/m2的化疗方案，并被随机分入对照组（接受昂丹司琼+地塞米松治疗）和阿瑞匹坦组（接受对照组药物+阿瑞匹坦治疗）。随访结果提示，阿瑞匹坦组患者完全缓解率（研究1定义为接受顺铂治疗后第1~5天无呕吐事件，未使用针对恶心或呕吐的挽救药物；研究2则定义为接受顺铂治疗后5天内无呕吐事件，未使用针对恶心或呕吐的挽救药物）较对照组显著升高（研究1：72.7%对52.3%，P＜0.001；研究2:62.7%对43.3%，P＜0.001，图），而不良反应发生率两组相似。
此外，研究2的后续研究结果还提示，阿瑞匹坦组的止吐保护疗效贯穿于多个重复周期中。
接受AC方案患者应用阿瑞匹坦止吐效果亦佳
一项评估接受蒽环类+环磷酰胺（AC）方案化疗的患者应用阿瑞匹坦疗效的研究提示[J Clin Oncol 2005, 23(12): 2822]，接受AC方案的乳腺癌患者应用阿瑞匹坦疗效亦佳。此项研究纳入866例乳腺癌患者，患者随机分为对照组（昂丹司琼+地塞米松）或阿瑞匹坦组（阿瑞匹坦+对照组药物）。研究结果提示，阿瑞匹坦组患者完全缓解率（定义为在接受化疗120小时内无呕吐、未应用挽救药物）显著高于对照组（50.8%对42.5%，P=0.015），而患者对2种治疗均耐受性良好。
中国患者同样从治疗中获益
张力教授还解读了阿瑞匹坦在中国进行的Ⅲ期随机对照试验，此项试验纳入421例接受含顺铂≥70 mg/m2化疗方案的患者，随机分为对照组（接受格拉司琼+地塞米松治疗）和阿瑞匹坦组（接受对照组药物+阿瑞匹坦），患者完全缓解率（化疗后1~5天无呕吐、未应用挽救药物）差异显著（阿瑞匹坦组69.6%对57.0%，P=0.007），此差异主要由于两组患者迟发性CINV发生率不同。此项研究为中国患者应用阿瑞匹坦提供了循证证据支持。
张力教授随后还论述了CINV治疗的新进展，涉及长效5-HT拮抗剂、多天化疗的CINV预防、新型NK-1受体拮抗剂、动态CINV监测等多方面内容，并用简明的表格论述了CINV治疗策略（表1、表2）。相信随着循证证据不断积累，更多患者将从规范CINV治疗中获得病情和生活质量的改善。（幽草整理）
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