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一项西班牙与德国联合研究表明，超声内镜（EUS）引导下弹簧圈放置（ECA）或氰基丙烯酸酯（CYA）注射对治疗局限型胃静脉曲张[即胃静脉曲张荒川（Arakawa）分类（图1~2）Ⅰ型，胃静脉曲张起源于单一大血管]有效。与CYA注射治疗相比，ECA治疗的不良事件发生率显著更低。但该研究结论仍须大型比较研究的验证。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2013，78（5）：711]杂志11月刊。
该多中心研究纳入连续30例（19例患者接受CYA注射治疗，即CYA组；11例患者接受ECA治疗，即ECA组）局限型胃静脉曲张患者，治疗后随访患者6个月。对患者的相关前瞻性信息进行回顾性分析，比较上述两种治疗方法的可行性、安全性及适用性。
结果为，CYA组与ECA组患者的静脉曲张消退率分别为94.7%与90.9%。共有12例患者发生不良事件（40%）[CYA组，11例/19例（57.9%）；ECA组，1例/11例（9.1%）；P＜0.01）；其中仅3例出现症状，其余9例（CYA组）仅计算机断层扫描（CT）检查发现胶栓塞而无相应临床症状。随访期间无其他不良事件的发生。共计6例患者（20%）死亡，但与治疗或出血无关。
[8140401]（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 马丹 整理）
■专家点评
谨慎看待研究结果 优化胃静脉曲张治疗
首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田
胃曲张静脉破裂出血的最佳治疗方法尚无全球共识。到目前为止，其治疗
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方法包括血管活性药物治疗、气囊压迫、内镜下治疗以及经颈静脉肝内门体分流术等。
CYA注射治疗（图3）由苏亨德拉（Soehendra）等于1986年首先描述，是胃曲张静脉破裂出血治疗的里程碑。目前，CYA注射治疗仍是治疗胃静脉曲张的一线方法，但这种方法可能伴有栓塞、注射后溃疡出血、腹膜炎、注射针嵌顿甚至死亡等重大不良事件，且不良事件的发生与CYA的用量相关，用量越大，不良事件发生的风险越高。
上述不良事件的存在也促进了新技术的发展，罗梅罗-卡斯特罗（Romero-Castro）等学者采用EUS引导的方式锁定穿支供养血管（该方式或有助于减少CYA的注射用量），评估采用EUS引导的方式能否避免上述不良事件的发生。但由于其仍不能消除胶栓塞的风险，因此，罗梅罗-卡斯特罗等同时也研究了ECA（图4~5）能否成为治疗胃静脉曲张的另一种方法。
本研究中，弹簧圈尺寸的选择是根据EUS下血管的直径大小进行计算的，弹簧圈比血管直径大20%。主要放置方法为，EUS引导下穿刺针进入目标血管后撤回针芯，以0.035英寸（直径）导丝的硬质部分作为推动器放置弹簧圈，较小的弹簧圈通过相应导丝的柔软头进行放置。
该研究的亮点之一在于，其对所有治疗后的患者均进行胸部CT检查分析肺部改变，以明确肺部胶栓塞的发生情况。虽然在CYA组仅有2例患者出现胶栓塞症状，但另有9例患者发生了无症状胶栓塞。若无术后常规胸部CT检查，无症
状患者的胶栓塞率可能被低估。若加上无症状胶栓塞，则CYA组的栓塞率（57.9%）显著高于ECA组（9.1%，P＜0.01）。
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该研究证实，EUS引导下CYA注射或ECA对治疗局限型胃静脉曲张均是有效的。与CYA注射治疗相比，ECA所致的不良事件（尤其是栓塞）发生率更低。研究者认为，ECA是治疗局限型胃静脉曲张安全、可行的方法。
正如研究者所说，采用EUS引导下的方式治疗局限型胃静脉曲张仅“看似”是安全、可行、有效的。由于本研究是
基于两个单独研究所进行的回顾性分析，并非随机研究；在ECA组，ECA仅作为初级的预防方法，而没有被应用于急性胃曲张静脉破裂出血的患者，这些因素对所得结论的准确性可能存在影响。因此，该研究的结论仍需要大规模随机研究加以验证。此外，本研究仅纳入了局限型胃静脉曲张的患者，弥漫型胃静脉曲张者则被排除，两种治疗方法对于后者的疗效是不确定的。
除EUS相关知识外，与CYA注射治疗相比，ECA对医师的内镜操作水平及相关放射学知识要求更高，且临床上寻找相应的穿支供养静脉也具有较大难度，由此而限制了该技术的广泛应用。
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