2013年11月15-16日，第14届全国实验血液学学术会议在上海召开。在造血调控和干细胞分会场举行的达沙替尼（施达赛）卫星会上，北京大学人民医院血液病研究所黄晓军教授担任主席，北京大学人民医院血液病研究所秦亚溱教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院李军民教授分别就“BCR-ABL分子学检测在慢性粒细胞性白血病（CML）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中的必要性”、“达沙替尼在CML治疗中的作用”发表精彩的报告。
BCR-ABL检测的必要性
RQ-PCR检测的意义
BCR-ABL是 CML的核心分子标志物，在CML发病机制中具有重要作用。与传统聚合酶链式反应（PCR）的终点定量、可重复性差等相比，实时定量（RQ）-PCR除引物外，添加荧光染料或荧光标记探针，实现了真正意义上对起始模板量的定量，其敏感性、特异性及准确性均较好。
通过RQ-PCR检测BCR-ABL信使核糖核酸（mRNA）水平，可反映更低水平肿瘤负荷，达到基线水平5-log单位下降，且与主要细胞遗传学反应（MCyR）、完全细胞遗传学反应（CCyR）等检测结果较一致。同时，通过RQ-PCR检测早期分子反应可预测CML疗效。一项国际随机研究（IRIS）表明，患者在6、12、18个月的BCR-ABL分子反应与长期无事件生存（EFS）相关。此外，RQ-PCR检测结果可早期提示突变、耐药及复发。
由此可见，RQ-PCR检测BCR-ABL可指导CML临床治疗，但前提必须是RQ-PCR检测准确、稳定，且BCR-ABL结果意义明确。
BCR-ABLIS评估分子反应
CML分子反应评估方式已由最早的根据实际肿瘤负荷水平评估疗效，到根据肿瘤负荷下降程度评估疗效，最终发展为转换系数（CF）校正后根据实际肿瘤负荷水平评估疗效，即BCR-ABL国际标准（IS）。
与肿瘤负荷下降程度（log单位下降）相比，IS方法具有相同的预测无进展生存（PFS）及长期反应趋势的作用、更强的区分患者的能力及实现了不同实验室结果可比。因此，BCR-ABLIS总体优于log单位下降。
更重要的是，BCR-ABLIS结果简单、清晰、易懂，且实现了意义明确。目前，国际临床试验结论来自于BCR-ABLIS，CML治疗指南的制定亦基于BCR-ABLIS。临床上，必须将检测结果转换为BCR-ABLIS，才能正确评价疗效，执行指南。
综上所述，分子监测对TKI时代的CML治疗十分必要。BCR-ABLIS是CML分子检测的国际通用语言，实现国际上分子反应可比。通过室间样本比对，可促进国内整体检测准确性提高。应推广使用BCR-ABLIS，与国际接轨。
达沙替尼治疗CML新进展
CML临床治疗现状
IRIS研究8年随访数据显示，仍存在约50%患者由于安全性、有效性等各种因素终止治疗。2013年一项研究表明，真实世界中存在约63%患者终止或中断伊马替尼治疗；并且，在伊马替尼治疗12、18个月时，超过50%患者治疗失败。以上数据均提示，伊马替尼一线治疗尚无法解决CML治疗的所有问题。
达沙替尼的作用机制
伊马替尼治疗失败的原因分为BCR-ABL依赖（50%~60%）与非依赖（40%~50%）因素两大类。前者包括突变（涉及约50%患者）、基因扩增或蛋白表达过度（涉及约7%~10%患者）；后者包括SRC家族激酶、细胞药理学及其他通路等。达沙替尼为二代TKI的代表药物，不仅具有针对BCR-ABL野生型与突变型（T315I等除外）的强效抑制作用，还具有针对2种构象BCR-ABL激酶与SRC激酶通路的广泛抑制作用。
一项研究表明，达沙替尼在体外抑制野生型BCR-ABL融合基因的作用为伊马替尼的325倍、尼洛替尼的16倍[Cancer Res 2005, 65: 4500]。另一项研究表明，与尼洛替尼相比，达沙替尼具有更广泛抑制BCR-ABL突变的作用[Blood 2009, 114: 5426]。在中国CML患者的研究表明，34%突变患者对尼洛替尼不敏感，对达沙替尼不敏感的患者仅为11%[Ann Hematol 2011, 90: 47]。
此外，研究表明，费城染色体阳性（Ph+）中枢神经系统白血病（CNSL）患者给予达沙替尼治疗后，脑脊液中白血病细胞数目持续降低至正常范围，反应明显。
达沙替尼的循证之旅
CA180-034研究 一项多中心Ⅲ期剂量优化临床研究纳入670例伊马替尼耐药或不耐受的CML慢性期（CP）患者，分为4组，给予达沙替尼100 mg[每日1次（QD）]、140 mg（QD）、50 mg[每日2次（BID）]及70 mg（BID）治疗。结果显示，100 mg（QD）组的2年总反应率最佳，完全血液学反应（CHR）率为92%、MCyR率为63%、CCyR率为50%。随访6年，100 mg（QD）组患者的PFS率为49%，总生存（OS）率为71%，其中仅6%患者进展为加速期（AP）或急变期（BP）。伊马替尼耐药或不耐受的CML-CP患者接受达沙替尼治疗可达到早期、较深的主要分子遗传学反应（MMR，图）。安全性方面，100 mg（QD）组的非血液学不良反应多发生在治疗前2年，且多为1~2级，患者耐受性良好。3或4级血液学不良反应以中性粒细胞减少症（36.4%）、血小板减少症（23.6%）及贫血（12.7%）最常见。
CA180-035研究 该项针对CML进展期患者的多中心Ⅲ期剂量优化临床研究表明，达沙替尼140 mg（QD）与70 mg（BID）的疗效相当，患者OS率相近，且3或4级不良反应无显著差异。
CA180160 针对中国患者的研究表明，无论CP或AP、BP，给予达沙替尼治疗后，各期患者均获得较好CCyR、MCyR及CHR，使用剂量与欧美人群无差异，且安全性较好。
达沙替尼早期转换治疗
早期BCR-ABL分子反应评估预后 2008年，一项来自英国伦敦哈默史密斯医院的研究表明，越早出现治疗失败的患者，长期预后越差。2012年，进一步开展的前瞻性研究证实，第3个月BCR-ABL转录水平可评估CML患者8年长期预后；第6个月和12个月的BCR-ABL转录水平可评估已获得CCyR患者的长期预后。另一项国际多中心Ⅲ期临床研究（DASISION）表明，第3个月BCR-ABL转录水平≤10%患者在1年和2年获得CCyR及MMR的可能性更高，且2年OS率和PFS率更高。因此，使用伊马替尼治疗时，早期分子反应至关重要；治疗第3个月BCR-ABL水平是患者唯一有效的预后因素。对于早期发现的治疗失败患者，应及早进行包括二代TKI的治疗。
早期转换的临床获益 2009年一项研究表明，在患者MCyR丧失时即换用达沙替尼，更易重获CCyR以及更好的长期生存。2011年欧洲一项研究表明，从患者不耐受到换药达沙替尼的时间越短，治疗反应越佳。正在进行的有关早期转换研究（CA180-399）有望给予确切证据。总之，更早的国际标准化BCR-ABL分子定量监测可更早发现长期预后差的患者。若及时转换达沙替尼治疗，则长期获益更多。
指南推荐 2013年欧洲白血病网络（ELN）指南推荐，最早在伊马替尼治疗3个月时换用达沙替尼等二代TKI。2014年美国国立综合癌症网络（NCCN）亦强调最早3个月时可换用TKI。此外，2013年中国CML指南进一步强调根据激酶突变指导用药。
综上所述，针对CML的治疗评估应贯穿于整个TKI使用周期。第3个月BCR-ABL≤10%是判断伊马替尼疗效的重要依据。第3~6个月严密随访患者BCR-ABL水平有利于决定换药时机。12个月后及任意时间点仍应继续监测；发现一线TKI耐药时，可考虑转换治疗。越早换用达沙替尼，患者生存获益的机会越多。
■小结
TKI的出现使CML治疗进入新时代，但一代TKI治疗中仍存在50%患者由于无法耐受或疗效不佳等因素须转换为更敏感的二代TKI。目前，标准化的PCR检测是临床决策转换的依据。如果患者无法达到3个月外周血BCR-ABL的IS值≤10%或6个月＜1%，即可早期转换二代TKI。达沙替尼是有效的早期转换TKI药物，不仅对CML-CP、CML-AP及CML-BP均有效，且安全可靠。此外，也可根据患者突变状态选择合适的TKI药物。二代TKI药物的临床应用已由一代TKI无法耐受或无效，推广到早期转换，甚至在一些国家已成为一线治疗TKI药物。
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