很多ESD治疗专家主张，早期胃癌患者在ESD术前，应常规接受超声内镜检查，以判断病变浸润深度和淋巴结转移情况，从而决定是否进行ESD术。
我们在临床实践中发现，EUS对早癌黏膜下浸润的诊断准确率约为80%，受溃疡炎性浸润、黏膜下层纤维化等因素影响较大，而且EUS对胃周肿大融合的淋巴结诊断率较高，对直径<1 cm的淋巴结的定性诊断较困难。而早期胃癌患者即使发生胃周淋巴结转移，其直径也往往小于1 cm，较难通过超声内镜发现，即使发现也很难确诊为阳性转移。
我院在早期胃癌的ESD术前，并不常规进行EUS检查，我们认为在胃镜检查过程中进行“黏膜抬举征”（lifting sign）更为简便和有效，因为如果早癌侵犯黏膜下层，在进行黏膜下注射时，因黏膜下层疏松组织受累，黏膜抬举会变差，此即为“黏膜抬举征”阴性。通过这种简单的方式有助于判断早癌的侵犯深度。当然，这是种经验性的判断，目前并没有这方面的临床研究。
在今年4月举办的第六届中日ESD高峰论坛上，日本专家小野裕之教授（日本静冈癌症中心）和后藤田卓志教授（日本东京医科大学）一致认为，有经验的内镜医师应用普通内镜结合窄带内镜（NBI）、染色放大内镜基本可以判断早癌的浸润深度，准确率不低于EUS。对于可疑的病例，可先进行ESD，再根据病灶完全切除后的病理报告，确定病变性质和浸润深度，进而决定是否进一步追加外科手术治疗，这也可以称为“诊断性ESD”。
目前，这一主张在国内并未得到广泛的赞同。多数内镜医师认为，应在活检明确病变为早癌后方可进行ESD，但我们在实践中发现，许多病灶的癌变范围比较小，反复的活检并不能取到癌变组织，这样会延误患者的治疗。我们对比了多个ESD标本与术前胃镜活检组织的病理，发现许多早癌病例ESD术前胃镜活检均未提示癌变，而在完整切除的标本中发现了小灶癌变的区域。
现在的高分辨率内镜诊断早癌的准确率较高，因此我们主张，对内镜高度怀疑早癌而活检病理不支持的患者，也可进行ESD大块切除，并对完整标本进行详细的病理检查，这将有助于提高早癌的检出率。
难点3：关于未分化癌的问题
未分化癌组织成熟度差、恶性度高、进展快且预后差，2~3年前仍是ESD治疗的禁忌证。近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可纳入内镜治疗范畴。
日本最新ESD指南将直径≤20 mm，未合并溃疡的未分化型黏膜内癌纳入了ESD适应证。而国内未分化癌的ESD病例数较少，对ESD术后疗效的研究也较少，故我们在制定ESD适应证时参考了日本指南。
我们内镜中心关于早期胃癌淋巴结转移规律的研究发现，在黏膜内癌患者中，浸润黏膜肌层早癌的淋巴结转移率高于局限于黏膜固有层早癌。
因此我们认为，在对未分化型早癌患者进行ESD时，必须慎重。对于癌灶浸润达到或超过黏膜肌层、年轻患者、身体状况良好可耐受手术者，应尽量首选手术治疗。
难点3：关于未分化癌的问题
对于局限于黏膜固有膜层内、年老体弱无法耐受手术或是坚决不愿接受外科手术的患者，可选择内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，术后对标本进行详细的病理学检查，对癌灶＞2 cm或浸润至黏膜下层的患者，均应该追加手术治疗。
ESD术后，须进行密切随访，包括定期内镜检查和腹部影像学检查，一旦有复发或转移征象，应立即行外科手术治疗。
对于ESD术前诊断不明确，而ESD术后病理提示为未分化癌的病例，临床医师须与病理医师合作，对ESD标本的病理切片进行仔细观察，明确未分化癌成分的范围和浸润深度，如果病灶范围>2 cm或浸润至黏膜肌层，原则上均应追加手术，若患者年老体弱无法耐受手术或坚决拒绝手术的，可密切随访。
难点4：关于切缘阳性的问题
ESD切缘阳性分为基底切缘阳性和四周切缘阳性两种。基底切缘阳性多见于癌灶浸润深度已大于SM1，这种切缘阳性须追加外科手术治疗。对于符合ESD适应证的患者，癌灶局限于SM1以内的基底切缘阳性和周切缘阳性，从本质上讲是手术失败，未能完全切除病灶，主要原因是手术者未能准确地确定病变范围或是手术深度不够。对于这类切缘阳性的病例，均应进行扩大切除。
需要注意的事，再次ESD的手术时间最好在上次手术后1~2个月，在两次手术的间隔期，患者须接受正规的质子泵抑制剂（PPI）治疗，这样可有效促进ESD创面愈合，控制黏膜下层炎症反应，便于再次进行ESD。在第2次ESD前，需要再次进行胃镜检查，有条件的话可以结合NBI、染色放大内镜，以确定病变范围。再次ESD治疗时，黏膜下层严重的纤维化和大量的瘢痕组织，使手术难度增加。病变部位抬举不良，黏膜下层空间小，应用IT刀比较困难，头端不绝缘的Hook刀剥离效率更高，剥离的深度为紧贴并暴露固有肌层，这样可避免基底切缘的残留。手术范围应包括残留的病灶及周围1.0 cm的正常黏膜。
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