目前在我国，胺碘酮是临床应用最广泛的一种抗心律失常药物，也是常令临床医生纠结的药物之一。除了应用方法较复杂外，更重要的问题就是胺碘酮的不良反应给临床医生用药带来了困惑，同时也造成一定限制。因此，及时识别不良反应（心脏本身以及心脏外反应）并正确处理是应用胺碘酮的过程中需要持续关注的问题。
心脏不良反应
发生情况
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，主要作用是阻滞多种钾离子通道、延长复极时间，同时对β受体和钠、钙通道均有一定的阻滞作用。
应用胺碘酮时可能会出现的心脏不良反应主要包括心动过缓、尖端扭转型室性心动过速（室速）和心功能恶化，其发生率分别为1%~3%、＜0.5%和＜2%。胺碘酮静脉制剂也可引起低血压状态。在上述胺碘酮的心脏不良反应中，尖端扭转型室速发生率并不高，但因其致死性强在临床应用胺碘酮时尤其值得注意。尖端扭转型室速的最主要易感因素包括：① 存在先天性或获得性QT间期延长，特别是在用药过程中QTc＞500 ms，或QT间期延长幅度＞60 ms时；② 老年女性；③ 存在严重的器质性心脏病，包括心力衰竭（心衰）；④ 低血钾；⑤ 室性早搏（室早）或非持续性室速。当患者存在上述易感因素（特别是同时存在多种易感因素）时，应用胺碘酮须谨慎。
处理方法
在应用胺碘酮的过程中如果发生了尖端扭转型室速，可以按照下列方法处理：① 如果尖端扭转型室速发作呈持续状态，并伴血流动力学障碍，可即刻给予直流电复律；② 如果尖端扭转型室速可自行终止、血流动力学稳定，应尽快静脉输注硫酸镁2.5～4 g，并通过静脉给予异丙肾上腺素或临时起搏提高心室率（90～110 次/分）可抑制尖端扭转型室速反复发作，随后应尽快纠正低血钾和频发室性早搏。
心脏外不良反应
心脏外不良反应是临床中限制胺碘酮应用的最常见原因，且形式多样、累及靶器官较多。如能及时停药，绝大多数心脏外不良反应是可逆转的，但这些不良反应在初始阶段常无明显临床症状，不易被医生和患者察觉，因此易被延误治疗导致不可逆转，甚至危及患者生命。
甲状腺功能损害
机制 胺碘酮是含2个碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，代谢过程中产生大量游离碘，通过多个机制影响甲状腺功能（表）。胺碘酮所致甲状腺功能障碍既可发生在甲状腺功能正常者，也可发生在有甲状腺基础病变者，发生率约为1%～22%，其中甲状腺功能减退（甲减）和甲状腺功能亢进（甲亢）比例约为3︰1。
甲减 其发生与服用胺碘酮的每日剂量和累积剂量无关，与性别和甲状腺抗体有关，男女患病比例为1︰1.5。与男性甲状腺抗体阴性者相比，女性和甲状腺抗体阳性者出现甲减的相对危险分别为7.9和7.3，两者兼备时相对危险高达13.5。在胺碘酮所致甲减患者中，40%为甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性。患者的甲减临床症状不明显，诊断主要依赖于血促甲状腺激素（TSH）升高（多数＞20 mU/L）和T4降低，凭T3水平诊断并不可靠。甲减多发生在应用胺碘酮早期，很少在用药18个月后出现，可以是暂时性或持续性，后者常见于有甲状腺基础疾病者。
处理胺碘酮所致甲减，既可停药，也可选择甲状腺素替代治疗。由于许多难治性室性心律失常患者无法停用胺碘酮，故常用替代疗法。方法为起始用左旋甲状腺素12.5～50 μg/d，每4～6周增加剂量1次，直至T4水平接近正常上限。如替代治疗过量，将会削弱胺碘酮的抗心律失常效果。
甲亢 胺碘酮所致甲亢在低碘摄入地区的发病率高于在高碘摄入地区，且男女患病率比例为3︰1。临床上表现为消瘦、出汗、震颤，以及已控制的心律失常突然加重或新发窦性心动过速和心房颤动（房颤）。
治疗较甲减复杂，须个体化。轻度甲亢及时停药后可迅速好转。伴甲状腺基础疾病者，停药后甲亢可持续数月。重度甲亢或因致死性心律失常无法停用胺碘酮者，须接受抗甲状腺治疗，可应用硫脲嘧啶类药物或高氯酸钾，也可联用二者，但后者不宜长期应用，必要时加用糖皮质激素有助于改善甲状腺炎症状态。对经上述治疗甲亢仍不能控制或必须使用胺碘酮者，可行甲状腺次全切除或全切术。放射性碘治疗对这类患者通常无效，反而可诱发一过性甲状腺激素升高，导致恶性心律失常发作。
对应用胺碘酮者，用药前应检查甲状腺功能和甲状腺抗体水平，用药后应在6周内检测甲状腺功能，此后每3个月复查一次。
肝功能损害
据报告，应用胺碘酮的患者中15%～30%会出现无症状性肝损害，与多数药物性肝损害相似，可表现为急性肝损害和慢性肝损害。胺碘酮相关肝功能损害的机制尚不完全明确，可能与以下相关：① 直接肝损害 胺碘酮经肝脏代谢，动物实验发现其可抑制脂肪酸在大鼠肝细胞线粒体的氧化，导致肝细胞的微泡变性；② 助溶剂聚山梨酯80致肝损害 其损害作用为使肝枯否（Kupffer）细胞脱落、全小叶充血，也可使肝细胞渗透性增加、转氨酶漏出，还会抑制细胞色素P450（CYP450）的3A4途径，从而抑制胺碘酮代谢，使其在肝内蓄积，导致肝细胞毒性；③ 其他 可能与自身免疫反应、心功能不全和低血压导致肝血液灌注不良以及合并用药（他汀、喹诺酮类、抗血小板药物等）有关。
据文献报告，胺碘酮的肝功能损害作用极为罕见，但近年来，我国屡见胺碘酮急性肝损害相关报告。据我国研究者报告，胺碘酮所致急性肝损害常见于应用静脉胺碘酮后，发生率可达12.6%，更易在男性中发生，与胺碘酮的应用剂量、男性、酗酒史、病毒性肝炎、胆道疾病、心功能不全、遗传代谢性疾病及合并用药等存在一定相关性。关于静脉应用胺碘酮到发生肝毒性的潜伏期，国外研究报告为12小时～14天，平均最早为（44.2±37.2）小时；我国研究报告为12～96小时，平均（44.2± 37.4）小时，常发生在24小时内，临床表现可有消化道症状及黄疸，丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶平均峰值分别为（3544.4±4229.5）U/L和（4058.7±5015.8）U/L。此类患者的病理表现为肝小叶中心坏死、肝细胞坏死、肝细胞桥接坏死。如发现不及时可能会出现暴发性肝坏死甚至死亡。
在临床中静脉应用胺碘酮时，应注意以下几点：① 药物输注浓度不宜过大，最好不超过2 mg/min；② 禁忌与莫西沙星、咪唑斯汀同时应用；③ 慎与经肝脏代谢的辛伐他汀、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、排钾利尿剂合用；④ 静脉应用胺碘酮24小时内应监测肝功能。在发现急性肝损害后应及时停药并积极进行保肝治疗。
肺损害
据文献报告，应用胺碘酮者肺损害发生率为1%～16%，与用药剂量和持续时间呈正相关。胺碘酮维持剂量为400 mg/d时，肺损害发生率为1.9%，200 mg/d时该发生率在1%以下。肺损害出现时间为用药6天～60个月，多数发生在用药后12个月内，随着用药时间延长，发生率持续升高。胺碘酮肺损害的主要机制可能为直接损伤、免疫机制、氧自由基损害。主要病理损害是弥漫性肺间质或肺泡性肺炎。
在临床中胺碘酮肺损害可有急性表现，类似上呼吸道感染，可出现发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。多数患者表现为慢性起病，气短（93%）、剧烈干咳（4%）、乏力、低热（30%）、呼吸困难，病变部位常可闻及高调爆裂音或胸膜摩擦音。胸部X线显示局部或弥漫性肺纹理增重，甚至网格样、点状、片状改变，类似肺间质纤维化表现，高分辨率CT有助于早期诊断。患者可有白细胞升高、血沉增快、嗜酸粒细胞增多。因此，在临床中对于长期应用较大剂量胺碘酮的患者，出现难以解释的呼吸道症状可能是肺间质纤维化的前驱症状，对这类患者要积极检查、监测肺功能，一经诊断立即停药。可予以阿奇霉素治疗，其具有非特异性抗炎作用，对症状明显的肺间质纤维化患者要考虑应用糖皮质激素。接受及时的积极治疗后患者病情是可逆的。
其他
胺碘酮还可能会引起角膜微沉淀（90%）、视神经病变或者炎症（1%～2%）、蓝灰色皮肤色斑（4%～9%）、光过敏（25%～75%）、周围神经病变（每年0.3%）。
如果能够及时发现并且及时停药，这些不良反应都是可逆的。
胺碘酮是临床抗心律失常治疗中不可或缺的利器，须掌握其适应证、正确用药，用药过程中规律监测，及时发现不良反应。既要避免不必要的停药，也要避免对不良反应的延迟处理，使胺碘酮能够更好更安全地发挥应有作用。
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