随着社会经济发展和人口老龄化，主动脉瓣狭窄发病率明显升高。外科手术仍是首选治疗方式，但是对于高龄、合并多器官疾病、有开胸手术史以及心功能较差的患者，外科手术死亡率很高，部分患者甚至已失去手术机会。近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）逐渐成熟并得以广泛应用，目前全球已有超过13万例患者接受了TAVR，为外科手术高危和禁忌患者提供了一种新的治疗方式。
临床证据不断积累，适应证逐渐拓宽
证据提示更年轻、更低危人群可从TAVR中获益 兰格（Lange）等纳入420例拟行TAVR 的患者，根据术前手术风险从高到低按四分位数分为Q1到Q4组，每组105 例，结果显示，从Q1 至Q4 组，30天死亡率从11.4% 降至3.8%，6 个月死亡率从23.5% 降至12.4%；TAVR 组年轻患者死亡率更低。该研究为在更低危、更年轻患者中实施TAVR提供了令人鼓舞的证据[J Am Coll Cardiol 2012， 59（3）：280]。韦纳威瑟尔（Wenaweser）等也得到类似结果[Eur Heart J 2013，34（25）:1894]。皮亚扎（Piazza）等在外科手术中危患者（STS 3%~8%）中比较了TAVR与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的效果，结果显示两组1年全因死亡率无差异，提示在此类患者中TAVR是一种替代治疗方法[JACC Cardiovasc Interv 2013，6（5）:443]。
研究证实了TAVR治疗单纯性主动脉瓣反流（NAVR）的疗效和安全性 罗伊（Roy）等用CoreValve瓣膜治疗14个中心43例外科手术非常高危的重度NAVR患者，结果显示虽然有8例（18.6%）患者需要置入第2个瓣膜，但瓣膜置入成功率高达97.7%，反流量降至Ⅰ级及以下者占79.1%，30天和1年全因死亡率分别为9.3%和21.4%，研究结果总体令人满意。这证实了TAVR技术在NAVR患者中应用的可行性[J Am Coll Cardiol 2013， 61（15）:1577]。
“瓣中瓣”技术 2007年，德国医师首次在1例80岁主动脉人工生物瓣膜退化致严重反流的患者身上成功实施了“瓣中瓣”技术，随后这项技术相继被应用于人工生物二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣退化患者。一项纳入202例人工生物瓣膜（包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣）退化患者的登记研究显示，“瓣中瓣”技术的成功率达到93.1%，30天和1年生存率分别为91.6%和85.8%，证明这项技术是安全、有效的[Circulation 2012，126（19）:2335]。此外，在TAVR的操作过程中，瓣膜位置不当会导致严重反流，但目前的CoreValve瓣膜和Edwards瓣膜不可回收，此时采用“瓣中瓣”技术是必要的。
新型瓣膜不断涌现，并发症逐渐减少
虽然TAVR治疗重度主动脉瓣狭窄取得了令人瞩目的成就，但是现有的瓣膜仍存在很多缺陷，瓣膜设计有待突破，其目前存在的缺点有待克服。第一代CoreValve瓣膜和Edwards瓣膜存在以下问题：①瓣膜置入后无法重新定位、回收并反复置入；②影响心脏传导系统，起搏器置入率高；③瓣周漏发生率高，其严重程度影响患者预后；④卒中并发症；⑤瓣膜输送系统外径大，血管并发症多；⑥其他，如瓣环破裂、堵塞冠脉口等。
为有效减少第一代瓣膜的上述缺陷和操作相关并发症，CoreValve瓣膜经历了更新换代过程，出现了新一代瓣膜（CoreValve Evolut瓣膜）；Edwards瓣膜也历经了以下更新换代过程：Cribier-Edwards 瓣膜、SAPIEN瓣膜、SAPIEN-XT 瓣膜、SAPIEN-3 瓣膜。此外，Portico瓣膜、Acurate瓣膜、JenaValve瓣膜和Inovare瓣膜等逐渐进入临床应用，而正在进行临床试验的瓣膜包括：Direct Flow Medical瓣膜、Heart Leaflet Technology瓣膜、Engager瓣膜、CENTERA瓣膜、Colibri Heart瓣膜、Lotus瓣膜和AorTx瓣膜等。
令人感到振奋的是，新型纳米复合材料瓣膜UCL TAV以及全金属瓣膜PercValve的问世，无疑为TAVR瓣膜设计注入了新的活力。
总之，完美的新型瓣膜旨在设计更小的输送系统并实现可重新定位、回收及反复多次置入，同时进一步降低瓣周漏、卒中和血管等并发症的发生率。
TAVR开展例数数据
在今年5月进行的2013欧洲血运重建大会（EuroPCR）上，来自欧洲多个国家的学者公布了2007-2011年欧洲11国开展TAVR的例数（表）。根据之前魏因施泰因（Weinstein）教授的预测，从2010-2015年，接受TAVR的患者数量将迅速增加，到2015年将有7.5万例患者接受TAVR治疗（图）。但根据最新数据，截至目前，全球估计已有超过13万例患者接受了TAVR治疗，远远超过了之前的预测。
在中国，TAVR的开展尚处于起步阶段，目前全国只有几家大的心脏中心开展了此项技术。据不完全统计，截至2013年11月，我国已开展TAVR 80例左右。
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关于TAVR的最新临床试验
在今年10月29日召开的美国经导管心血管治疗（TCT）学术年会上，COREVALVE 试验（在严重主动脉瓣狭窄患者中自膨胀式瓣膜的经皮置入治疗前瞻性登记研究）极高危组研究结果揭晓，随访1年结果显示，TAVR 组主要终点事件（死亡及严重卒中）发生率明显低于对照组。高危组试验结果将在明年美国心脏病学会（ACC）年会上公布。
PARTNER ⅡA试验目前已完成患者入组工作，共入组2011例患者。研究者计划对中危（相比PARTNERⅠ试验更低危）患者行TAVR后的全因死亡和致残性卒中进行评估。
SurTAVI试验旨在比较2500例并发症发生风险中度的重度症状性、钙化性主动脉瓣狭窄患者接受TAVR和SAVR治疗的效果。该研究已入组326例患者。主要转归是2年全因死亡或致残性卒中。
由中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟组织的中国老年重度主动脉瓣狭窄队列研究正在进行中， 该研究旨在通过了解TAVR时代中国老年重度主动脉瓣狭窄患者的治疗现状及不同治疗方式对患者预后的影响，为该人群选择行之有效的治疗策略提供循证依据。
TAVR技术是心脏瓣膜微创介入治疗的里程碑。我们深信，随着材料工程学的进步、新型瓣膜不断出现并应用于临床以及介入医师不断积累经验，TAVR的适应证将不断拓宽、并发症将明显减少，该技术必将造福更多患者。
(浙江大学医学院附属第二医院 刘先宝 王建安)
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