克罗恩病患者肠道狭窄的内镜治疗

病例介绍

主诉 患者女性，23岁。因“右下腹痛伴恶心1天”入院。

现病史 患者2005年1月出现血便，每日1~2次，为黄色软便，有时大便内混有鲜血，无黏液、无脓性分泌物。起病时无腹痛、腹泻或腹胀，无恶心、呕吐。血常规、肝肾功能正常，血沉30 mm/h（正常值范围0~20 mm/h）。外院胃镜检查及活检发现，食管、胃及十二指肠慢性弥漫性非特异性炎症，十二指肠有部分绒毛萎缩。肠镜检查及活检显示，末端回肠弥漫性急慢性炎症，全结肠急慢性炎症伴肉芽肿形成。诊断为克罗恩病（回结肠型）。既往无手术病史。口服泼尼松40 mg后血便停止，后将泼尼松逐渐减量，改为硫唑嘌呤50 mg口服，并逐渐加量至100 mg。2009年3月患者开始出现下腹痛、恶心和呕吐，腹部CT显示，末端回肠距回盲瓣10~15 cm处肠壁黏膜强化、肠壁增厚、肠道狭窄（图1）。停用硫唑嘌呤，改为英夫利西单抗300 mg治疗，并再次给予泼尼松40 mg及环丙沙星、甲硝唑口服，采用此方案治疗后患者腹痛及恶心、呕吐症状明显缓解。2010年1月腹胀及恶心症状再次加重，腹部CT检查提示末端回肠肠壁黏膜强化、肠壁增厚、肠道狭窄较上次检查有所好转，但右下腹肠段间有一瘘管形成（图2）。2012年10月腹部CT提示腹腔内脓肿，行腹腔脓肿引流术。

接诊时情况 2013年1月患者就诊于美国克利夫兰医学中心消化内科，接诊时患者主要症状为右下腹痛及恶心，伴有食欲减退，无呕吐，大便每日3~5次，水样便，无黏液、脓血。体检发现，右下腹腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，肛周有皮赘。结肠镜检查显示，远端直肠结节样增生，其余直肠及结肠正常。肠道有3处狭窄，末端回肠距回盲部约15 cm见二处中等程度狭窄，每处狭窄长度约1 cm，狭窄周围伴有炎症及散在溃疡形成，第3处狭窄位于回盲瓣（图3）。

治疗经过 对上述3处狭窄均行内镜下球囊扩张治疗，球囊直径为20 mm，同时继续

英夫利西单抗治疗，治疗后患者腹痛及恶心症状好转。

2013年7月门诊复查肠镜发现，乙状结肠散在多处阿弗他样溃疡，其余结肠正常。末端回肠距离回盲部10 cm、5 cm及回盲瓣见3处狭窄，每处狭窄长度约1 cm，狭窄周围黏膜结节样增生，未见明显炎症或溃疡。最远端狭窄程度较重，内镜不能通过（图4）。

换用二氧化碳泵，通过导丝交换技术行内镜下球囊扩张，球囊直径为20 mm，结果在扩张过程中出现肠穿孔，立即用钛

夹封闭穿孔处，给予静脉抗生素，并请普外科医生会诊。

观察约1小时后决定行急诊手术，术中发现狭窄近端

一段小肠有瘘管，且与回盲部肠管粘连，形成肠段间内瘘，末端回肠炎症程度较重。通过单孔腹腔镜技术切除病变小肠及回盲部，并行回结肠一期吻合。术后病理检查显示，小肠浆膜

及浆膜下炎症，回盲部病理符合活动性克罗恩病表现，伴有肠道狭窄、穿孔及弥漫性浆膜炎。

临床讨论

外科医师：炎性肠病（IBD）患者接受肠镜检查或治疗时发生肠穿孔的处理 尽管该患者在接受内镜下球囊扩张的过程中出现肠穿孔，但医生通过单孔腹腔镜切除了病变肠道，并行一期吻合，切口小且不须行回肠末端造瘘，明显改善患者生活质量。

该患者在肠穿孔情况下能获得好的预后主要得益于以下3点：其一，良好的肠道准备，好的肠道准备对于肠镜检查非常重要，只有肠道清洁才能在肠镜检查时获得良好的视野

，有助于降低肠穿孔的发生风险，并且如果肠道清洁，即使出现了肠穿孔，也不会出现粪便污染腹腔、导致感染的情况；其

二，二氧化碳泵的使用，肠镜检查时如果能使用二氧化碳泵，能明显缓解患者在肠镜检查时的腹胀感，而且如果使用二氧化碳

泵，在出现肠穿孔时腹腔内不会积聚大量游离气体；其三，及时外科手术治疗，内科医师发现患者出现肠穿孔后，立即给予患

者静脉抗生素，并同时请外科医师会诊行急诊手术，未出现腹腔感染。