心房颤动（房颤）作为最常见的心律失常类疾病，无论是从患者临床症状还是疾病造成严重后果的角度，其在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。相关流行病学调查显示，我国60岁以上人群中男性和女性的房颤患病率分别为1.83%和1.92%，其中非瓣膜性房颤和孤立性房颤所占比例高达85%以上。由于适用人群不同，针对房颤的外科手术和介入治疗一直并行发展。其中导管介入消融技术虽起步晚，但发展迅猛，随着标测系统及技术的不断完善，新理论的不断提出，在全球范围内治疗的患者人数不断增多。本文将分别介绍房颤的介入治疗、外科治疗及将二者结合的杂交手术治疗。
经导管介入射频消融术
操作要点为：X线引导下经静脉系统放置导管于右心室；穿刺房间隔进入左心房后，在肺静脉开口处逆行显影，并在CATROX系统辅助下建立三维模型（图1）；行环肺静脉开口行线性消融，或加行左房其他线路消融、交感神经节消融和碎裂电位消融等。
目前已有多项随机对照研究表明该技术对房颤治疗效果明显优于单纯口服抗心律失常药物，特别是对阵发性房颤患者，单次导管消融术后早期有效率可达80%以上。
2011年，澳大利亚科学家在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol 2011,57:160）公布了导管消融治疗术后5年的随访研究，结果显示：单次导管消融术后1年、2年和5年无心律失常生存率分别为40%、37%和29%，其中术后半年内是复发高风险时间段，长期持续性房颤患者复发概率高于阵发性或一般持续性患者。患者最近一次消融治疗后1年、2年和5年无心律失常生存率分别为87%、81%和63%。房颤复发多位于术后6个月内，随着时间延长，无心律失常生存率呈现下降的趋势。
蒂兹（Tiz）等在2012年的报告采用肺静脉隔离，再辅以消融触发局灶和碎裂电位消融，对导管消融术在严重心力衰竭患者（持续性或长期持续性房颤）中的疗效进行了研究。结果显示，中位随访56个月后，20.3%的单次手术患者依旧维持窦性心律，而接受多次手术（1~5次，中位数2次）的患者中有45.0%窦性心律得到维持。该研究表明，对于长程持续性房颤患者，若要取得较好的无心律失常长期疗效，仅依赖肺静脉隔离单一手术远远不够，该结果与多项早期研究一致。不过，对于是否需要增加额外消融来提高治疗成功率仍有争议。
导管射频消融术存在一定局限性，主要由于术中需要复杂电生理标测，手术消融时间长，价格也较昂贵，同时还有X线暴露时间长、血管创伤等缺点，且导管射频消融是非直视下消融手段，消融径线连续性和透壁性不确切，一定程度影响成功率，导致房颤复发。
胸腔镜微创射频消融术
1987年，考克斯（Cox）等根据房颤发生的“房内折返学说”和切口间距必须短于房颤波长原则发明了迷宫手术。该手术虽然涉及复杂的横跨左右心房切口，但同时能确保窦性激动在心房内正常传导，成功恢复了房室同步及窦性心律，并降低了远期卒中发生率。此后世界各国心脏外科医生对传统Cox迷宫术进行了多次改良，而伴随着新的消融设备、消融能量及消融策略的出现，通过微创手术治疗房颤成为一种新选择。
2005年，沃尔夫（Wolf）首次把迷宫手术应用于微创心脏外科领域，报告了通过胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除术。手术采用双极射频钳，27例患者中18例为阵发性房颤，3个月后91%的患者无房颤复发，65%的患者停用抗心律失常药物。由于胸腔镜辅助及全胸腔镜下房颤射频消融术有较高的安全性和有效性，目前已成为孤立性房颤的一种重要治疗方式。
目前胸腔镜辅助房颤射频消融术能进行的主要操作包括双侧肺静脉-左房移行部的隔离消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。
阜外医院自2010年开始实施全胸腔镜下微创房颤射频消融手术，分别通过两侧胸腔三个微小切口，完成左、右肺静脉和左房后壁的隔离，并切除左心耳（图2）。目前已完成此类手术50余例，手术平均耗时约3小时，术后呼吸机辅助时间平均小于3小时，部分患者可在手术室内拔除气管插管。结果显示，阵发性及持续性房颤患者术后窦性恢复率分别为86%和80%，且无严重并发症。
外科微创消融是一种新型、安全、高效的应对孤立性房颤的治疗方法，手术有效改变了导管消融治疗大心房效果不佳的现状，并且针对心脏特殊部位和结构（如左心耳部位、自主神经节丛）进行直观、有针对性的治疗，明显提高了消融效果，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条全新途径。
该手术也有其不足之处。例如：二尖瓣峡部作为房颤发生的基础和术后房扑发作的主要原因之一,无法在外科微创消融中得到很好治疗,这一缺陷造成术后房颤复发比例较高。
另外，根据国外相关文献，房颤患者经过外科微创消融治疗后，有10%左右的患者出现不同程度的心房扑动。目前研究表明此类复发可能与三尖瓣峡部到下腔静脉之间的大折返有关。但是由于解剖结构和外科微创射频消融手术本身特点，往往在外科手术中难以消融到二、三尖瓣峡部这些部位。
杂交手术
经皮导管介入消融和外科消融手术在治疗房颤方面有着各自的优势和不足：导管介入消融具有微创、可重复的优点，但可能需要多次消融；微创外科手术单次消融确切、透壁性好、成功率高，术中切除左心耳还可降低血栓发生率，但创伤相对较大。应用杂交手术可将两者优势互补，达到房颤治疗的最佳效果。
杂交时机的选择可以包括：① 同期杂交，在手术室内同时进行内外科处理，能一次达到最佳治疗效果，但存在治疗费用较高、手术时间长等缺点；② 分期杂交，即导管消融术和外科微创手术两次操作间隔一段时间，可一定程度上弥补同期手术的不足，如单一治疗取得效果，患者就可能免于第二次治疗。
2012年皮松（Pison）等报告26例患者（包括阵发性、持续性和长期持续性房颤）实施同期房颤杂交手术，患者术前均接受过一定时间抗心律失常药物治疗且疗效不佳，其中11例有导管消融术后复发病史。研究组术后无严重手术并发症，随访期为（470±154 ）天。阵发性房颤无心律失常生存率在93%以上，持续性房颤成功率也有90%。
房颤杂交手术在某种程度上也是对房颤治疗理念的一种革新，改变了以往内、外科“单打独斗”的作战模式，实行“多兵种联合作战”，建立了一种新型的治疗模式，体现了以患者为中心的理念。设立这样一个杂交手术平台后，使放射科医生、内科医生和外科医生走到一起，共同为患者提供服务，并可能加速各学科之间交流融合，推动医学技术集成创新。我们相信在不远的将来，内外科结合的“杂交治疗”会成为房颤治疗的重要方式。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 方方 郑哲）
评论