2013年，是胃肠病学领域收获颇丰的一年。与往年一样，Medscape医学网站对过去一年胃肠病学领域的重大研究进展进行了回顾，挑选出数项或可改变临床实践的研究，并配以点评，内容覆盖胃肠病学领域的多个重要方面。在此，结合我国实际，我们对其中“榜上有名”的8项研究进行简介，希望能够为广大读者提供具有实际意义的临床指导。
内镜监测或不能降低BE患者死亡率
美国一项研究纳入8272例巴雷特食管（BE）患者以及38例死于食管腺癌（EAC）的BE患者。结果显示，内镜监测BE患者与其3年内EAC死亡风险降低无相关性[比值比（OR）=0.99]。虽BE段长度超过3 cm以及异型增生病史均与患者死亡风险升高相关，但校正上述因素并不影响主要结果。文章发表于《胃肠病学》[Gastroenterology 2013，145（2）：319]杂志。
既往研究报告，EAC年发病率大于＞1.9%时，以5年为间隔的非异型增生BE内镜监测方具成本效益，但最近的高度异型增生或EAC估计年发病率仅为0.1%～0.2%。对非异型增生BE患者实施常规内镜监测提出异议的时机已到。
克罗恩病诊断延迟与病情变复杂及手术率增加相关
舍普菲尔（Schoepfer）等进行了一项纳入905例克罗恩病（CD）患者的研究，评估其症状起始至诊断的时间间隔与CD相关并发症的相关性。结果显示，中位诊断延迟时间为9个月。与诊断延迟短于3个月相比，更长时间的诊断延迟与肠狭窄（OR=1.76）和肠手术（OR=1.76）风险升高相关。诊断延迟与肛瘘及其手术无相关性。文章发表于《美国胃肠病学杂志》[Am J Gastroenterol 2013，108（11）：1744]。
多种因素可导致CD诊断以及开始合理治疗的时机延迟。该研究结果强调了避免诊断延迟以预防CD并发症的重要性。
美国胃肠病学会发布难辨梭菌感染的诊治与预防指南
难辨梭菌感染（CDI）在医院内获得性感染中的地位日趋重要。CDI的诊治进展主要体现在新型检测方法的引入，例如粪便中谷氨酸脱氢酶（GDH）的检测以及利用聚合酶链反应（PCR）技术检测产毒基因，从而使得其诊断得到改善；在治疗方面，粪便微生物移植或预示多次复发CDI患者的治疗将发生革命性改变。文章发表于《美国胃肠病学杂志》[Am J Gastroenterol 2013，108（11）：478]。
该指南对CDI的诊断和治疗进行了全面综述，并提供了诸多有效推荐，对于临床工作具有重要的指导作用，现实意义重大。
肝病患者的肌肉痉挛
肌肉痉挛在肝病患者尤其是肝硬化患者中较为常见，既往研究显示其发生率为22%～88%，但临床医生对肝病与肌肉痉挛的相关性以及肌肉痉挛的诊治均认识不足。梅塔（Metha）等学者通过系统回顾，明确了肝硬化患者肌肉痉挛发生机制的3个关键之处：结构改变和氧化应激导致神经功能障碍和后续运动神经元兴奋性升高；氨基酸和蛋白质代谢改变；血浆容量变化。文章发表于《临床胃肠病学和肝病学杂志》[Clin Gastroenterol Hepatol 2013，11（11）：1385]。
该综述虽并未说明不同治疗方法的细节，但亦值得所有诊治肝硬化的医师仔细阅读。其指明了肝硬化患者肌肉痉挛的诊断流程以及不同临床状况的诊治路径。
肝硬化患者凝血异常管理推荐
诺瑟普（Northup）等经系统回顾，对肝硬化患者的凝血管理推荐如下：对于曲张血管破裂出血者，血小板输注目标水平为≥56000/mm3；输血目标为血红蛋白达7 g/dl；避免经验性应用新鲜冰冻血浆（FFP）；维持纤维蛋白原水平＞100 mg/dl。在实施有创操作前，预防性输注血小板至（50000～60000）/mm3；避免预防性应用FFP。对于周围静脉血栓形成或门静脉海绵样变者，推荐应用低分子量肝素治疗。对于长期卧床的肝硬化患者，应用标准药物治疗预防深静脉血栓形成或肺栓塞。文章发表于《临床胃肠病学与肝病学杂志》[Clin Gastroenterol Hepatol 2013，11（9）：1064]。
此项综述为肝病患者的凝血异常管理提供了良好指导，全面评估患者的抗凝和高凝风险，有助于预防和正确处理上述各种急性状态。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症
一项中国香港研究纳入16例接受经口内镜下肌切开术（POEM）治疗的贲门失弛缓症患者并对其随访6个月。研究显示，患者平均手术时长117 min，平均住院时间3 d。3例患者出现不良事件，无死亡病例。所有患者术后第1天均无渗漏，术后第2天均可进食。术后第6周时，患者食管下端括约肌压力和食管胃接合处整合松弛压均显著改善；术后第3和第6个月时，患者吞咽困难和生活质量评分显著改善。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2013，77（1）：29]杂志。
贲门失弛缓症气囊扩张（PD）治疗的5年累计缓解率为50%～70%，腹腔镜Heller肌切开（LHM）治疗的失败率为10%～15%，且30%的患者会出现胃食管反流。POEM的治疗效果更佳且无严重并发症，由于其肌切开长度更长，可能对Ⅲ型患者更为有效。
基于测压亚型个体化治疗贲门失弛缓症
一项多国联合研究纳入176例接受PD或LHM治疗的贲门失弛缓症患者，基于芝加哥分类系统确定患者的测压亚型。随访2年后的结果显示，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型贲门失弛缓症的治疗成功率分别为81%、96%和66%。对于Ⅱ型患者，PD的成功率显著高于LHM（100%对93%，P=0.03）。回归分析表明，与Ⅱ型贲门失弛缓症相比，Ⅰ与Ⅲ型贲门失弛缓症为治疗失败的预测因素[风险比（HR）分别为4.0，6.8]。文章发表于《胃肠病学》[Gastroenterology 2013，144（4）:718]杂志。
基于芝加哥分类的贲门失弛缓症测压亚型（分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型）在预测不同治疗措施的成功率方面具有重要意义，该研究为上述论述提供了迄今为止最有力的证据，其研究结果有助于指导临床医师帮助贲门失弛缓症患者合理选择治疗措施。
预防CD患者术后复发，生物制剂显其效
萨瓦里诺（Savarino）等学者进行了一项纳入51例接受回结肠切除CD患者的临床试验，将患者随机分配至阿达木单抗或硫唑嘌呤或美沙拉嗪治疗组。随访2年后的结果显示，阿达木单抗组的内镜复发率（6.3%）低于硫唑嘌呤组（64.7%，OR=0.036）和美沙拉嗪组（83.3%，OR=0.013）；阿达木单抗组的临床复发率（12.5%）亦低于硫唑嘌呤组（64.7%，OR=0.078）和美沙拉嗪组（50%，OR=0.143）。文章发表于《美国胃肠病学杂志》[Am J Gastroenterol 2013，108（11）：1731]。
该研究强调了CD的术后高复发率，避免上述情况出现的关键在于有效预防。术后应用生物制剂有望改变复发性并发症的自然病程，从而减少再次手术的必要。对于重新理解该类患者的术后管理，该研究是一个不错的开始。
评论