来自OPENING研究患者基线特征的启示： 糖尿病患者应早期起始胰岛素治疗
糖尿病先驱乔斯林（Joslin）教授曾说，“糖尿病教育不仅仅是治疗的辅助，其本身就是糖尿病治疗重要的一部分。那些对糖尿病知识了解得最多的患者，活得最长。”荟萃分析显示，患者教育可改善糖尿病血糖控制。2012年国际糖尿病联盟（IDF）指南和2012年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）立场声明强调，开展系统性的糖尿病自我管理相关教育是糖尿病治疗的重要组成部分，患者教育是任何2型糖尿病（T2DM）治疗方案的基础。2010年中国T2DM防治指南也推荐建立完善的糖尿病教育和管理体系，建议每位患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，使患者充分认识糖尿病并掌握疾病的自我管理能力。
基于教育和管理在胰岛素治疗中的重要意义，中华医学会糖尿病学分会发起了OPENING（糖尿病胰岛素结构化管理）研究，系统评估了结构化管理在胰岛素治疗中的作用。作为目前国际上规模较大的中国人群胰岛素治疗管理研究，OPENING研究为糖尿病综合管理理念带来了众多启示，值得我们深思。
2005年英国国家健康与优化研究所（NICE）指南确定了结构化糖尿病教育标准，从此糖尿病教育进入了结构化时代。结构化教育包括7大模块，分别为药物、胰岛素注射技巧、血糖监测、膳食、运动、低血糖预防和并发症预防。为期16周的多中心OPENING研究即以结构化教育内容为基础展开。研究中1511例年龄＞18岁并且经≥2种口服降糖药（OAD）治疗3个月未能充分控糖的患者被以1︰1随机分入结构化管理干预组或常规教育对照组。除二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂外，其余OAD在入组时停用。两组患者均接受每日两次精蛋白重组人胰岛素注射液（重和林）治疗，起始剂量为0.3~0.4 U/kg，期间根据血糖检测结果调整剂量。
两组患者的基线资料无统计学差异。以干预组为例，患者平均基线糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FPG）水平分别为（9.38±1.98）%和（10.10±3.25）mmol/L。其中，23.02%的患者有糖尿病并发症，最常见的并发症分别为糖尿病周围神经病变（37.72%）、糖尿病视网膜病变（29.39%）和糖尿病肾病（12.28%）。此外，干预组伴有高血压、血脂代谢紊乱和冠心病的患者比例分别为49.70%、18.98%和11.52%。
OPENING 研究中患者基线HbA1c 和FPG均处于较高水平，糖尿病并发症和伴随疾病的患病率较高，提示我国T2DM患者起始胰岛素治疗的时间较晚。因此，改善我国T2DM血糖管理的重要措施之一便是在OAD治疗失效后早期起始胰岛素治疗。
来自OPENING研究结果的启示：
结构化管理进一步提高胰岛素的疗效和依从性
在OPENING研究中，精蛋白重组人胰岛素显示出了良好的降糖疗效。就主要终点而言，治疗16周后，患者HbA1c显著降低，且结构化教育组显著低于对照组（分别降低2.16%和2.08%，P＜0.01）。通过协方差分析消除基线HbA1c影响后，干预组HbA1c较对照组进一步降低0.16%。
在次要终点方面，结构化管理组实现HbA1c达标（≤7.0%）的患者比例显著增高（43.81%对36.86%，P＜0.05）。研究中，总体低血糖发生率为26.92%，这与既往进行的INITIATE、ACTION、PREFER等研究的低血糖发生率相似。由于结构化管理加强了血糖监测，故该组患者低血糖的报告率更高，血糖监测意识更高。
此外，与对照组相比，结构化管理组更多患者能积极调整胰岛素治疗方案。莫里斯基（Morisky）用药依从性评分量表显示，结构化管理可显著改善患者治疗的依从性。结构化管理组患者糖尿病自我管理效能和自我照顾能力亦显著改善，且显著高于对照组。不仅如此，结构化管理还可减少患者体重增加。对干预组进行的满意度调查结果显示，患者对结构化管理的满意度在整个治疗期间持续增高。
OPENING研究再次验证了精蛋白重组人胰岛素在OAD治疗效果不佳的T2DM患者中控制血糖的有效性和安全性。此外，研究还提示我们，结构化管理可进一步增强胰岛素疗效，提高患者血糖达标率及治疗依从性，患者对结构化管理的满意度反应良好。
关于结构化管理对糖尿病患者的重要意义，从2009年《加拿大医学会杂志》的一篇述评可一窥端倪。述评指出，与现有数据所显示的胰岛素类似物治疗带来有限获益相比，众多临床研究证实，糖尿病患者接受结构化管理教育更能有效地改善血糖控制和减少严重低血糖风险。述评建议，在没有更直接的证据证实胰岛素类似物的临床获益前，应该把更多的资源投入到结构化管理项目中，以帮助患者更好地管理疾病（CAMJ 2009,180:369）。
来自不同OAD亚组分析的启示：
阿卡波糖联合胰岛素治疗，可减少胰岛素用量
OPENING研究亚组分析还比较了两种OAD联合胰岛素治疗（阿卡波糖联合胰岛素亚组与二甲双胍联合胰岛素亚组）的降糖效果的差异。
结果显示，两亚组患者血糖控制情况相似，与基线相比，两亚组患者的HbA1c水平均显著降低（分别降低2.00%和1.98%，与基线相比P＜0.01），且组间无显著差异（P＞0.05），两亚组HbA1c达标率相似（38.75%对30.73%，P＞0.05）。两亚组患者的体重改变情况以及低血糖发生率相似，且治疗依从性均显著改善，组间没有统计学差异。但是，阿卡波糖亚组的胰岛素用量更低[30.11 U/d对33.88 U/d，或0.45 U/（kg·d）对0.49 U/（kg·d），两组间P值均＜0.05。
来自不同基线HbA1c水平的分析启示： 尽早启动胰岛素治疗，临床获益更多
OPENING研究还根据患者基线HbA1c水平进行了分层分析。根据基线HbA1c水平，将患者分为低HbA1c组（7.5%≤HbA1c＜8.5%）、中等HbA1c组（8.5%≤HbA1c＜9.5%）和高HbA1c组（HbA1c≥9.5%）3组，分析显示，3组患者的达标率均显著改善，基线HbA1c水平越低，达标率越高（分别为48.18%、36.49%和34.1%，组间比较P＜0.01，图1）。基线HbA1c水平越低，达到较好血糖控制时使用的胰岛素剂量越少（图2），且患者体重增加也最少。3组低血糖发生率无显著差异。研究提示，尽早起始胰岛素治疗临床获益更多，血糖控制更佳，血糖达标率更高，而胰岛素用量更少。
■ 小结
OPENING研究揭示了结构化管理与传统治疗方式的差异，开启了胰岛素结构化管理的新篇章。研究提示，我国糖尿病患者起始胰岛素治疗为时较晚，糖尿病控制现状不容乐观。结构化管理可增强胰岛素的疗效，提高患者的治疗依从性，增进患者的自我管理效能和自我照顾能力。加强患者的结构化管理，不仅有利于提高胰岛素治疗人群的管理水平，还有利于促进我国的糖尿病教育水平与世界接轨。此外，OPENING研究亚组分析显示，尽早启动胰岛素治疗，血糖控制更佳，临床获益更多；与二甲双胍相比，阿卡波糖联合胰岛素治疗，胰岛素用量更低。未来，OPENING研究带来的众多启示将会深刻影响糖尿病治疗领域的发展。
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