12月16日，《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在线发表了美国心脏病学会基金会联合多个学会共同发布的《2013稳定性缺血性心脏病（SIHD）检测和风险评估多模式适用标准》（以下简称“适用标准”）。
与既往单一模式不同，适用标准首次针对特定的临床情况依次评估了心电图（ECG）运动负荷试验、放射性核素成像（RNI）负荷试验、负荷超声心动图（Echo）、心脏磁共振成像（CMR）负荷试验、冠脉钙化评分、冠脉CT血管造影（CTA）、冠脉造影7项检查手段在SIHD诊断中的适用情况。适用标准共罗列了80种不同的临床情况，每项检查在特定临床情况下被评定为“适用”、“可能适用”或“很少适用”。为更好地理解适用标准对中国临床实践的指导意义，本报邀请了北京协和医院严晓伟教授为我们进行解读。
检查前评估诊断冠心病的可能性
适用标准推荐
对于因胸痛就诊、需要筛查冠心病的患者，在进行各项检查前，应通过了解其年龄、症状特点、病史、合并心血管危险因素情况等，结合全面体格检查，来确定冠心病的可能性。冠心病的诊断可能性分为低度可能性（＜10%）、中度可能性（10%~90%）和高度可能性（＞90%）。根据此评估结果选择进一步检查手段。
观点
患者胸痛的特点、心血管危险因素等对冠心病的诊断具有重要提示意义。国内一些医生并不注重这些，仅根据胸痛的主诉或静息心电图ST-T段不正常就轻易诊断冠心病，有时对一些显然不是心源性胸痛的患者，进行针对冠心病的药物治疗甚至将患者送入心导管室接受冠脉造影。
各种负荷试验在冠心病诊断中的应用
适用标准推荐
对有症状的存在低、中度冠心病可能性的患者，主要推荐行ECG运动负荷试验或其他负荷显像检查，基本不推荐行冠脉造影；对有冠心病高度可能性的患者，推荐行负荷试验或（和）冠脉造影。
对无症状低危患者，不建议进行（上述7项中）任何检查；对无症状低、中危患者，不建议行冠脉CTA；对无症状中、高危患者，推荐行ECG运动负荷试验或负荷显像；对所有无症状患者，不建议行冠脉造影。
观点
国内对于SIHD的诊断流程比较混乱，较少行ECG运动负荷试验，而昂贵的检查方法或有创检查（如冠脉CTA、核素心肌灌注显像、冠脉造影）的应用过于频繁，常常在冠心病诊断可能性很低或无任何胸痛症状的患者中行冠脉CTA检查。这一方面造成医疗资源的浪费；另一方面导致一些患者在没有接受功能评估的情况下，因影像学检查发现血管狭窄而接受冠脉造影检查，甚至冠脉成形术。
特定心血管情况下各种检查手段的使用
适用标准推荐
1. 对既往ECG运动负荷试验或负荷显像阳性的无症状或症状稳定的冠心病患者，2年之内不建议行任何检查；2年后，在高危患者中负荷RNI和负荷Echo可能适用，而冠脉造影不适用于上述所有无症状或症状稳定的冠心病患者。对血运重建后有症状患者，负荷试验和冠脉造影均为适用的检查方法；在无症状的患者中，除左主干病变外，均不推荐行冠脉CTA或冠脉造影。对冠脉旁路移植术后5年内、经皮冠脉介入术后2年内无症状的患者，不建议进行任何负荷试验或冠脉造影。
2. 对以往影像学检查结果阳性、新近出现胸痛或胸痛症状加重的患者，适用标准提出ECG负荷试验、负荷显像为适用或可能适用的检查手段。
观点
1.国内对于疑诊或确诊的SIHD患者进行冠脉造影的指征普遍宽松，大多数接受冠脉造影的患者并没有接受心脏负荷试验。一些血运重建后病情稳定、无症状的患者不适当地反复接受冠脉CTA或冠脉造影。规范SIHD的冠脉造影指征，是国内应该引起重视的问题。
2.笔者认为，对既往确诊冠心病或既往负荷试验高度怀疑冠心病的患者，出现新近发生的胸痛或胸痛症状加重、不能除外不稳定性心绞痛时，进一步的检查应尽量避免采用心脏负荷试验，可以选择冠脉CTA，必要时行冠脉造影检查。
关于非心脏手术的术前评估
适用标准推荐
对运动能力良好或无临床危险因素的患者、近1年内的负荷试验或冠脉影像学检查结果正常的无症状患者、运动能力不详但拟接受低危外科手术的患者，适用标准不建议在非心脏手术前进行任何诊断冠心病的影像学评估（包括ECG运动试验）。
对接受中危非心脏外科手术或血管手术的患者，各种负荷试验为适用或可能适用的检查手段，但对这些患者均不建议行冠脉CTA或冠脉造影检查。
观点
以往在非心脏手术的术前心脏评估中，各种负荷试验或影像学检查方法的使用并无指南或共识可循，多数医生是根据自己的经验采取个体化的处理方法。
适用标准中的建议虽然主要基于专家共识，但还是给临床实践提供了大致标准和有意义的借鉴，其适用性和准确性有待于进一步评估。
适用标准有助于规范SIHD的诊断和评估流程、促进医疗资源的合理利用，对我国临床实践具有很大的指导意义。国内也应该制定类似的诊疗规范，以纠正目前国内在SIHD诊断方面各种检查手段的应用存在不规范的情况。但适用标准罗列的临床情况并不能涵盖所有复杂情况，而且普通临床医生掌握和应用也有一定难度，这些均有待于今后逐渐完善。
(北京协和医院 严晓伟)
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