在美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组发布《2014成人高血压管理指南》（简称“美国新指南”）的前一天（当地时间12月17日），美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）在《临床高血压杂志》（J Clin Hypertens）在线发布了《社区高血压管理临床实践指南》（简称“ASH/ISH指南”）。两部指南有何异同？本报特邀ASH/ISH指南制定者之一王继光教授谈谈他对指南的看法。
两部新指南主要差异
尽管美国新指南和ASH/ISH指南有共同之处，但也存在不少差异，主要总结如下。
定位 ASH/ISH指南定位于社区高血压管理，旨在为初级保健医师等基层医师提供详细指导。美国新指南虽然也考虑到方便初级保健医师使用，但是适用于各个层次的医师。.jpg)
覆盖领域 ASH/ISH指南包括了高血压的流行病学、病因、评估、诊断、定义和分类等内容，并特设了关于黑人患者特殊问题的章节。美国新指南则不包括流行病学等内容，也不强调高血压及高血压前期，仅对专家小组认为临床医师最关心的3个重要问题进行解答。
起始治疗血压值及降压目标 对于高血压起始治疗和降压目标，两部指南推荐不同标准。ASH/ISH指南推荐，≥80岁患者起始治疗的血压值为≥150/90 mmHg，血压治疗目标值为＜150/90 mmHg，而美国新指南对≥60岁患者作了上述推荐。
美国新指南认为，由于缺乏证据证明血压＜140/90 mmHg比＜150/90 mmHg更能保护患者免于伤害，因此不推荐对≥60岁人群使用更低的阈值。ASH/ISH指南则认为，ALLHAT、ACCOMPLISH以及 VALUE研究纳入了许多60～80岁的患者并且治疗目标是＜140 /90 mmHg，≥80岁患者的数据仅来自于HYVET研究，该研究启动降压治疗时患者的血压≥160/90 mmHg，且治疗组平均收缩压达到了146 mmHg。因此，他们推荐＜150/90 mmHg应仅针对≥80岁的患者。
起始治疗药物推荐 ASH/ISH指南推荐的降压起始治疗药物有别于美国新指南。例如，美国新指南推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）或噻嗪类利尿剂均可作为非黑人患者的起始治疗药物。ASH/ISH指南则推荐在＜60岁非黑人患者中首选ACEI或ARB，在≥60岁非黑人患者中首选CCB或噻嗪类利尿剂（图）。
（编者注：美国新指南治疗流程见12月19日C6版）[8530601]（文字 高晓方 译，图 李高杨 译，永远 整理）
平淡看指南，戮力促实践
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光
面对层出不穷、令人眼花缭乱的指南，我们当然需要学习、借鉴，但无须不知所措、进退失据。指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分考虑每个个体的特性。
——王继光教授
近期国际上发表了几个高血压管理指导文件，特别是过去一周发表了两部指南。一部是期待已久的“JNC 8”，即美国《2014成人高血压管理指南》；另一部则是ISH和ASH联合发布的《社区高血压管理临床实践指南》。多部指南同时发布，在一定程度上反映了高血压领域面对在监测和治疗手段已经十分完善的今天仍未有效控制高血压这一尴尬局面的焦虑与分歧。
美国新指南根据大规模临床试验的证据提出了明确建议，并对建议进行了严格分级，使用了强烈（strong）和中级（moderate）等字眼区分证据级别。正是因为这些建议，指南未获任何官方、半官方或民间学术组织的支持（endorsement），因此也只能说是指南专家组的建议。但美国医学会杂志（JAMA）接受并发表了这一指南，因此指南本身仍将具有广泛的文献影响力。但这些建议将在多大程度上最终影响美国的高血压管理临床实践，须拭目以待。
ASH/ISH指南在一定程度上反映了两个学会的责任感和使命感。它们希望通过撰写此文件，并以两个学会的名义发表在两个学会的官方杂志上（文件被接受发表后不久J Clin Hypertens已不再是ASH官方杂志），促进包括美国在内的各国高血压防治工作。指南对主要临床问题提出了明确建议，但考虑到国家之间经济和社会发展水平的差异，建议更注重学术性和指导性，而无约束性和强制性。
除了这些指南以外，在东亚地区，韩国高血压学会最近发布了高血压指南，日本高血压学会也将在2014年发布新的高血压指南。
面对层出不穷、令人眼花缭乱的指南，我们当然需要学习、借鉴，但无须不知所措、进退失据。比如，老年人、心血管高风险特别是糖尿病患者的治疗目标被更改，不同的指南又不一样，有的医师问该遵循那个指南？有的医师甚至感到困惑：是否该把已经达到130/80 mmHg治疗目标的患者血压提高一点，以适应提高的治疗目标血压水平？这些都是问题，但不应成为问题。如果坚持在不出现低血压的情况下降压达标，以前已经达到130/80 mmHg者，仍然满足＜140/80、140/85或140/90 mmHg的新治疗目标的要求，当然不需要改变治疗方案；新诊断高血压患者，如果血压降至130/80 mmHg，且无任何主诉不适、没有低血压症状、没有监测到低血压，也并不违背上述指南的要求。指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分考虑每个个体的特性。
高血压患者人数多，危害大，病情复杂多样。患者可以自测血压，充分了解自身的血压控制情况。这都对临床医师的诊治工作提出了更高要求。在学习指南的同时，我们建议，在临床实践中对高血压进行分级、分期和分型管理。根据血压水平分为1、2、3级；根据有无靶器官损害及其严重程度分为无、有、重度靶器官损害3期；根据病因及临床特征分为继发性高血压和有、无典型临床特征的高血压3型。一般情况下，至少应该准确测量血压，然后将血压控制到目标水平，实现降压获益。在有条件的情况下，特别是专科医师，可根据分期和分型对异常升高的血压实施更加有效、有针对性的治疗，或阶段性地对高血压实施对因治疗，在实现降压获益的同时，控制甚至逆转靶器官损害，避免或延迟并发症发生。
评论