肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其途径有口服和经导管输入两种。继11月14日本专栏刊出由南京军区南京总医院黎介寿院士撰写的“临床营养支持为何首选肠内营养”后，本期继续刊出由英国伦敦圣玛丽医院希尔克（Silk）教授撰写的“重症患者的肠内营养”，敬请关注。
希尔克（Silk）教授是国际著名胃肠疾病和临床营养学家，英国肠外肠内营养学会（BAPEN）的主要发起人，曾担任BAPEN主席。他在临床营养领域（例如，膳食纤维的作用、外科患者口服补充营养和创新的管饲方法等）、炎性肠病和肠易激综合征的研究领域，有突出贡献。
近年来，他对重症患者的营养支持治疗也有丰富的临床经验。
重症患者营养支持应首选肠内营养
1986年，摩尔（Moore）和琼斯（Jones）发现，通过导管针刺空肠造口术获得营养的创伤患者，脓毒症发病率显著降低。这一开创性研究推动了很多后续研究的开展，使人们普遍认识到营养支持是重症患者治疗中重要的一环。
在重症患者的营养支持中，肠内和肠外途径均有使用，且很多研究者报告，对重症患者通过肠外途径进行营养支持更有利于达到营养目标。然而，使用肠外营养带来了很多问题，其中最值得关注的是感染风险升高。这一问题在库德斯克（Kudsk）教授等进行的一项研究中得到了体现。该研究显示，与接受肠内营养者相比，接受肠外营养患者的肺炎、腹腔内脓肿和脓毒症发病率更高；对于病情最严重的患者，接受肠外营养者较接受肠内营养者感染率高11倍。该研究发表之后，人们普遍接受的观点是，重症患者的营养支持应优先选择肠内营养。这一观点也体现在已发表的国家级指南中，而对于胃肠道功能衰竭的患者，仍可使用肠外营养。
对于重症患者，开始营养支持的时机亦非常重要。多数研究结果表明，早期开始营养支持（入院后24小时内）对患者益处更大。在重症患者中早期开始肠内营养，可使感染发生率降低、住院时间缩短及生存率提高。
肠内营养支持途径选择
鼻胃喂养
鼻胃喂养是重症患者接受肠内营养最常见的途径，但重症患者常伴有胃排空延迟，这会导致胃残留量高、食管炎、反流与误吸，进而引起肺炎，且重症患者通过鼻胃途径平均只能获得其所需营养量的50%。
考虑到重症患者胃排空延迟发生率较高，应选用胃排空最快的肠内营养配方。在各种主要营养成分中，脂肪的胃排空速度明显慢于碳水化合物和蛋白质。2012年发表的一项研究表明，与含脂肪的口服营养补充剂相比，不含脂肪的营养补充剂胃排空速度明显更快。因此，临床医师应考虑对患者使用脂肪含量较低的肠内营养配方。为帮助吸收障碍患者最大限度地吸收营养而使用的预消化肠内营养配方，仅含低水平脂肪（甘油三酯），非常适宜用于伴胃排空延迟的重症患者。百普力（Peptisorb）作为该类肠内营养制剂的一种，已在中国临床上使用。
补充性肠外营养
重症患者营养供给不足后果严重，其总并发症及感染并发症发生率与能量负平衡程度直接相关。因此，如何能够解决重症患者经鼻胃途径获取营养不足的问题至关重要。
一种显而易见的解决方案是，在明确预知患者可能出现营养不足时开始肠外营养。须指出的是，关于开始肠外营养的时机，目前各指南的推荐意见仍存在差异。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐在患者发生营养不足2天以后开始补充肠外营养，而美国和加拿大的指南建议，对于无营养不良的重症患者，在营养不足持续1周后方开始补充肠外营养。范登伯格（Van den Berghe）等进行的一项极为重要的研究显示，对于存在营养不足的重症患者，与在出现营养不足第8天开始补充肠外营养者相比，在出现营养不足2天后开始补充肠外营养者预后明显较差。
幽门后鼻十二指肠喂养
由于鼻胃喂养的局限性，幽门后喂养成为重症患者肠内营养支持的另一种方案。这正是笔者所在医院采用的方法。我们还设计并实施了幽门后鼻十二指肠喂养的临床试验。然而，由于正确放置的鼻十二指肠营养管有很高比例又退回到胃部，我们的试验未能成功。之后的胃肠动力学研究提示，重症患者可能存在近端小肠逆蠕动。尽管如此，近期一项由中国学者完成的荟萃分析仍表明，与鼻胃喂养相比，幽门后喂养的重症患者获得的营养量占估计营养需要量比例更高。然而，该荟萃分析并未证实幽门后喂养的重症患者在死亡率、新发肺炎或误吸方面获得任何益处。有趣的是，在该荟萃分析及此前一项荟萃分析中的一些研究使用的是鼻空肠喂养，而非鼻十二指肠喂养。在中国学者的荟萃分析中，使用鼻空肠喂养的研究有4项研究对象为急性胰腺炎患者，1项为儿科患者。对于急性胰腺炎患者，由于鼻空肠喂养途径位于屈式（Trietz）韧带“下游”，不会引起胰腺分泌反应，可以使胰腺保持“休息”状态，我们有充分理由相信，空肠喂养对此类患者有益。但是，将急性胰腺炎患者在试验中纳入“病情严重”、“危重”或“重症监护”组，从生理学角度可能并不合适。至于荟萃分析中纳入的其他研究，由于在研究进行时尚未出现足够长的鼻空肠管，其对于鼻空肠喂养的评估可能有些过于乐观。
屈氏韧带后鼻空肠喂养 颇具临床应用前景
我们应该看到，与鼻胃喂养相比，幽门后鼻十二指肠喂养在重症患者中并未显示出临床优势，且当营养不足对患者临床结局产生不利影响时，早期补充性肠外营养对该类患者亦未产生临床效果。那么，我们该何去何从？笔者坚信，正如《肠外与肠内营养杂志》（JPEN）刊出的一篇评论所指出的，对重症患者而言，屈氏韧带下游的鼻空肠喂养可能是有前景的营养补充途径。
如何放置营养管是鼻空肠喂养的关键问题之一。目前已出现多种技术。我们并不认为，一些营养管放置专家所提倡采取的借助于促胃肠动力药的床旁技术可以广泛适用，尤其对于胃肠功能受损的重症患者更非如此。
就标准内镜技术而言，即使是最有经验的内镜医师也会对越过屈氏韧带放置营养管感到困难（多数内镜下放置的营养管会置于十二指肠）。此外，内镜下放置营养管需要耗费大量时间和人力。
目前，我们更看好在X线透视下放置营养管。在我们医院，由经验丰富的胃肠放射学专家进行X线透视下的置管操作，快速且辐射小。上述经验在同行中已得到证实。有同行运用该技术在空肠放置三腔营养管，操作时间中位数为17分钟。
在通过屈氏韧带后鼻空肠途径实现营养输注前，对于营养管设计及肠内营养配方的选择，须进行一系列生理和病理观察。
对于接受空肠喂养的重症监护病房患者，其肠内营养物和胆汁会通过逆行运动进入胃部。正如上文提到的，这可能是由于小肠逆蠕动所致。下游空肠内喂养也会导致吸入的胃内容物增加。这些患者发生的食管炎被普遍认为由十二指肠胃反流及胆汁反流所致。为防止胃内液体累积，并将胃食管反流（可能由空肠内喂养刺激引起）降至最低水平，鼻空肠喂养还须包括抽吸胃内容物。
最近，我们开始使用一种全新的双腔或三腔胃空肠营养管，该营养管可实现胃内容物吸出，以及屈氏韧带后的肠内营养。
屈氏韧带后鼻空肠喂养不引起胰腺外分泌反应，且可激活“回肠制动”，其后由胃肠激素介导的反馈机制可抑制胰腺外分泌激素合成。因此，预消化的肠内营养配方，是唯一适用于重症患者屈氏韧带下游肠内营养的产品。
■结语
总之，肠内营养是重症患者治疗中的重要一环，应在入院后尽早（24小时内）开始。起初人们普遍倾向于通过鼻胃途径实现肠内营养，但患者通过该途径平均只能获得50%的营养需要量。一般而言，不建议借助肠外途径解决患者的营养不足问题，至少也应等到出现营养不足第8天以后。与鼻胃喂养相比，鼻十二指肠喂养并未显示出优势，因此，若不能通过鼻胃喂养获得足够营养，我们主张通过屈氏韧带后鼻空肠喂养解决营养不足问题。我们设计了一种新型胃空肠营养管，可实现空肠喂养期间的胃内容物吸出。从生理学角度考虑，预消化配方是唯一适用于重症患者鼻胃和鼻空肠喂养的肠内营养制剂。
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