随着人口老龄化社会的到来，因为各种疾病需要手术的患者发生心脏事件的几率在上升，其中围手术期心肌梗死（Perioperative Myocardial Infarction，PMI）就很常见。
病例 73岁男患者，有缺血性脑卒中史1年，目前患心房颤动，并接受心室率控制治疗、服用华法林。平时心率一直稳定在60~70次/分，最近因腹痛、腹股沟可复性包块急诊入院，诊断为腹股沟斜疝，须进行疝修补术。
常规术前停用抗凝药5天，但在这5天中患者紧张、焦虑，心率在90~120次/分。术中出现心率、血压波动，术后第二天发生心绞痛伴休克。经检查发现，患者心电图胸前导联ST段抬高，血清肌钙蛋白阳性，心肌酶谱升高，诊断为急性心肌梗死。这是一起典型的手术所致心肌梗死，后经抢救好转。
该病例术前、术中都有发生围手术期心肌梗死的诱因，即术前停用抗凝药、心率波动、精神紧张；术中血压和心率不稳，加上术后促凝物质增加，导致心肌供养、需氧平衡破坏，也是心肌梗死的诱因。本例术前停用抗凝药虽然符合常规，没有错误，但是根据患者高龄、有缺血性卒中史、高凝体质的情况，应该停用抗凝药后注射肝素钙，并严格控制心率，才有可能避免或减少心肌梗死发生的几率，但仍不能完全消除其发生的可能性。
围手术期产生多种诱因
PMI的定义：在非心脏手术围手术期发生的因急性冠脉综合征或稳定性冠状动脉疾病的供氧和需氧失衡导致的急性心肌梗死，前者为1型，后者为2型。
急性冠脉综合征型PMI（1型PMI）主要发生原因和机理是，患者术前已存在冠脉不稳定性或者易损斑块，在围手术期的特定情况下发生自发性破裂、裂开或溃烂脱落，导致急性冠脉内血栓形成，进而心肌缺血、梗死发生。中心环节是斑块内的炎症导致斑块不稳定性增加，而围手术期的外界因素起了诱发作用。
常见诱因：1.围手术期的躯体和精神压力、疼痛、手术损伤、贫血或低温控制等因素，可引起应激性激素增加和交感神经兴奋，导致冠脉收缩挤压斑块引起破裂，而且血液中应激性儿茶酚胺和可的松浓度增高可持续数天。2.围手术期心动过速、高血压等，可对冠脉血管产生剪力作用，导致斑块结构重构而引起冠脉狭窄。3.术后促凝血物质的增加、血小板反应性增强、内皮抗凝血功能下降和纤溶性下降等，均是冠脉血管事件的危险因素。
心肌细胞供氧和需氧失衡型PMI（2型PMI）主要发生在稳定的冠脉疾病患者中。即心肌供养和心肌需氧动态平衡在围手术期被打破，导致ST段压低型心肌缺血的发生，说明外科手术后患者心脏对缺血耐受的阈值下降。最常见的诱因是，术后心动过速，另外术后疼痛、低血压、高血压、贫血、低温、酸中毒等均可激活交感反应性、容量负荷和血管舒缩功能障碍等，而引起心肌应激性加强，诱发心肌缺血，严重者进而产生心肌梗死伴血中肌钙蛋白升高。
随时做好冠脉介入准备
PMI患者的预后与其血中肌钙蛋白升高水平有关。轻度肌钙蛋白增高，近期死亡率在0~7%；肌钙蛋白明显增高，死亡率增高至3%~25%，且长期生存率下降。
PMI的发生明显影响患者的预后，因此围手术期管理对防范和治疗PMI有重要的意义。
要做术前评估，监测患者的心脏基础情况、围手术期血液动力学以及冠脉血管生理功能；术中要监测氧饱和度、心率、血压等；术后疼痛、血液流变学、血容量和呼吸功能的管理也十分重要，必要时抗凝，随时做好冠脉介入准备。
另外，失血者应输血，使术后红细胞压积至少维持在33%以上，同时应注意血容量负荷以防充血性心力衰竭的发生。除常规心脏影像检查和血液动力学检查外，围手术期多导联HOLTER监测也有重要意义。
围手术期预防性用药处理也很重要。1.β受体阻断剂。预防性使用β受体阻滞剂对PMI的价值存在争议，总体认为其能有效控制心率从而减少PMI的危险，但也可加重低血压，干扰活动性出血等，故多认为要根据个体情况而定。2.阿司匹林。外科手术前停用阿司匹林5~7天，这在非心脏外科手术是可行的，而对冠脉搭桥术的患者则有必要维持围手术期治疗。3.他汀类药物。短期研究发现，他汀治疗可减少PMI的发生，并降低死亡率。
多科合作做到未雨绸缪
由于围手术期心血管不良事件多发生在警惕性不高的非心血管病专科，故呼吁各学科高度重视，协同努力，共筑防线。笔者认为要做到未雨绸缪，应重视以下环节：
心血管内科医师应提早介入对于有心血管基础疾病尤其是缺血性心脏病的患者，以及其他高凝患者，应做到术前充分评估和预测，请心血管医师会诊预先处理，必要时延期手术。而术中须专科监护，术后密切观察，及时处理疼痛及紧张反应。
高危患者要特殊对待在术中尽量减少麻醉和手术对患者循环的影响和生命体征的干扰，并强化监护，应急反应要快。
术后先行ICU监护对高危患者应给予充分重视，处理心梗危险因素，术后有ICU单元的监护条件和管理措施，以便及时发现先兆并予以处理。
建议今后加强基础研究，如非心脏手术围手术期心梗的发生规律研究，围手术期心梗的生物、心理、社会因素的研究和随访，干预措施的前瞻性循证试验，开发新技术检查项目，以提高预测能力。
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