临床教学尴尬在哪儿
实践是医学人才培养的核心，基本技能的训练历来是临床医学教育的重点。随着社会对医疗行业服务质量的要求不断增高，对医学伦理道德的日益重视，患者的自我保护和维权意识增强，致使以床边带教为主的临床实践遭遇种种尴尬。准医生们实践难与新医生基本功不扎实，已成为医学界面临的一道难题，传统临床技能教学面临极大困难。近日，记者走访了北京大学人民医院院长、教育部医学教育临床研究中心主任王杉和北京大学人民医院党委书记、教育部医学教育临床研究中心副主任陈红，看看他们对此有何看法。
现实问题
成绩好但实操能力差
教学病例远远不够实践范围越来越小
现实中，有一些学生的成绩很好，但是只要面对患者，就大脑空白，应付不了。问及原因，有学生如此回答：“我从来都不愿意接触患者，学医是父母之命。”这些学生的优秀成绩是笔试考出来的，但是他们的看病能力却要打个大大的问号。
其实，医学生临床能力疲软的问题，一直都存在。陈红回忆道：“十几年前，我正在值三线夜班，这时住院总打电话来要我去给一个患者导尿。众所周知，导尿是一个非常简单的操作，但是作为二线值班的住院总却因为这么一个简单的操作慌了神。后来，我在临床教学中特别注意锻炼学生的这项操作，不过效果似乎并不如人所愿。学生们很多并不愿意做这个又脏又累的活，看到他们拿着管子，一脸不乐意的表情，我的心里真的很难过。”
教学病例远远不够
由于高校扩招等各方面因素，使得医学生增加，致使生均教育成本下降，基础设施跟不上，示教室、多媒体教室、实习基地的建设力度尚不能满足当今学生扩招的需求。王杉介绍道，以2012年为例，我国门诊诊疗人次达60多亿，但是这一庞大的数字仅仅代表临床病例，而非教学病例，实际教学资源非常匮乏。比如在教学医院，胃癌病例就是教学病例；但是，在非教学医院，它并不是教学病例。即使在教学医院，现今也常会看到这样的场景：几名、十几名，甚至几十名学生一同去检查一名患者，“观摩”的多，“动手”的少。同时，患者被这么多人围住，还要接受三番五次的问诊与检查，抵触情绪严重。如此恶性循环，临床教学找不到病例，最后只好回到理论教学，从书本到书本。
实践范围越来越小
随着经济文化水平的提高，道德观念的加强，患者对自身隐私等方面的权利意识越来越强烈，对临床教学的宽容度却渐渐变弱。另外，由于临床实践没有相应的政策法律保护，学生在临床实践中放不开手脚。王杉以《执业医师法》为例说，这个法的立意虽然不错，但是对医生责任规定的多，权力赋予的少。以临床技能型研究生为例，他们的培养就面临困境，作为在读研究生，他们不能参加执业医师考试，但尚未取得执业资格的研究生又必须在临床接受训练。
尴尬窘境让这些学生左右为难。这些法律法规虽然规范了临床教学，但是也限制了学生临床实践的范围。还有一些医院为避免医疗纠纷的发生，减少或禁止实习学生对一些常规体检、一般检查、操作的机会。如此一来，医学生培养多靠讲课、观摩，无法真正获得与临床各项操作有关的技能，使得临床实践呈现弱化和下降趋势。
出出主意
临床能力该咋练
目前，探讨提高医学生临床综合技能水平的途径和方法，建立科学的临床技能培训体系，符合全球化背景下的医学教育研究与改革的趋势，成为医学院校临床教学改革的必然。以培养医生为目的的临床医学教育应该把基础理论教育、临床技能培养和素质提高贯穿于医学生教育的全过程，培养学生解决问题的能力、批判性思维的能力、寻求和使用信息的能力、终身学习的能力、交流能力与群体保健观念，促进学生临床专业知识、临床实践能力、职业综合素质协调发展，培养出适应社会发展需要、基础扎实、具有过硬实践本领的医学专业人才。
全国高等医学院校大学生临床技能竞赛就是高等院校临床医学教育新模式探索、推动临床医学教育质量持续发展的有益尝试。大赛和规范化培训一样，都是强调临床能力的培养，注重规范化、临床思维、医患沟通、人文及疾病诊断和治疗。通过技能大赛，希望能够培养医学生的临床技能，提高医学院的临床实践教学质量，加强各医学院校的临床教育交流。
考试考核评价体系要倾向于临床能力，而且要把过程与最终考试结合起来。目前，医学考试仍然更多地偏向理论的考试。但是，医学是一门实践性的学科，不仅要有扎实的理论基础，更应该会操作、精操作。
不同学制、不同阶段的医学生，需要掌握哪些基本操作要明确。目前，我国的医学本科生、医学研究生等究竟在其学习的相应阶段，应该掌握哪些技能，并没有明确规定。针对这一问题，王杉介绍，通过连续4年的全国高等医学院校大学生临床技能比赛，他们已从临床实践出发，为本科生梳理出了类似于导尿等的60多项基本操作，得到了业内的认同。
模拟与临床实践的结合应该更紧密些。在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中，所用的模具50%～70%都是近百位来自北京大学人民医院临床医疗、医学教育一线的工作人员和国内医学教育专家，从实景操作、课程体系设置与管理等方面积极探索，根据临床技能实践的实际需要特别设计，或者进行改造和完善的，他们将模拟与临床实践紧密结合，并将人文关怀等医学生必备素质融入其中。
链接
“以赛促学”有玄机
比赛不是直接要求做什么操作，而是给出一个案例，让操作者自己判断需要进行哪些操作，这就要求参赛者具有较好的临床思维。有些看起来很简单的题干，实际上暗藏玄机。现举例说明：
实例1
昆医第一临床医学院2006级学生在参加完第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛后，感叹道：比如腹穿这项操作，题干给出的是一个26岁的昏迷女患者，外伤后移动性浊音阳性，让参赛者自己选择应进行的操作。乍一看，就是一个腹穿，非常简单，但是事实上这个模型的膀胱是充盈的，应先导尿再腹穿，只有少数的参赛选手想到了这一点。而这样的陷阱，比赛中比比皆是。
实例2
场景：一辆救护车哇啦哇啦开来了，只见3名“医生”一股脑奔向从车上运下来的患者，各种检查，忙得不可开交。与患者同来的家属，以及患者旁边的农药瓶子寂寞地待在一旁。但是，当其中一名“医生”给患者插管的时候，原本在一旁的患者家属不乐意了，与“医生”争执了起来。
上述案例中暴露出了医学生在操作中的两个问题。
一是忽视患者家属及其围绕患者的周边的环境。与患者同来的还有他的家属，以及“寂寞”的农药瓶，因此当3名“医生”集体奔向患者的时候，问题也就出现了。合理的做法应该是：两个人对患者实施紧急处理，另外一人向患者家属了解情况，并注意观察患者周边情况（农药瓶就是很重要的线索）。这里，团队精神是一个重要体现。
二是政策法规、伦理等方面的基本问题被忽视。为什么患者家属会不愿意？根据规定，抢救患者时插管一定要家属签字，因此在插管前需要先征得患者家属的同意。但是，上述情境中，“医生”只是忙于患者本人的救治，其他被忽视了。
评论