情景回放
蛛网膜下腔镇痛效果不凡
一个寂静的中午，疼痛病房的走廊内突然传来了凄厉的哀嚎声，病房副主任姚鹏副教授寻声快步走出医生办公室，只见走廊尽头窗户下一名男子面色苍白，周身大汗，身体蜷缩成一团。见到有医生走近，他突然跪在地上颤抖地哭诉着：“求求你，快救救我，我疼死了！”
这位痛苦不堪的男士姓王，患有输尿管恶性肿瘤，伴盆腹腔、肺、骨多发转移。自知自己时日不多，在亲人的陪伴下无痛苦地度过自己最后的时光成了他最后的希望。然而日渐严重的骨转移瘤逐步吞噬着他的骨细胞，只要一活动便会引起剧烈疼痛。加之他既往嗜酒，如今即使一天吃下2~3盒的麻醉性镇痛药物，也无法有效地控制疼痛。
综合分析病情后，姚鹏副主任决定为王先生置入蛛网膜下镇痛泵。这是目前全国乃至世界控制疼痛最先进的技术，根据不同的疼痛部位，选择性地将导管送入蛛网膜下腔支配该部位的脊柱神经节段，利用微电脑泵注入低剂量的吗啡及布比卡因，即可发挥中枢、局部双重镇痛作用，产生良好的镇痛效果。由于采用了病人自控技术，如果活动中突然诱发了爆发痛，那么只需轻轻按一个按钮，追加剂量的药物便自动注入蛛网膜下腔，疼痛便会在即刻消失。王先生的手术十分顺利，术后已经可以在家人的陪伴下自由活动了。
技术解读
技术改良后更适合癌痛患者
中国医科大学附属盛京医院疼痛病房副主任医师姚鹏
对于一些难治性晚期癌痛，如口服及其他途径用药效果欠佳，推荐采用麻醉技术椎管内给药（PCA），主要包括病人静脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）及蛛网膜下腔自控镇痛（PCSA）三阶梯。对于PCIA或PCEA治疗效果不佳者，可试用蛛网膜下腔吗啡自控镇痛。蛛网膜下腔持续注入吗啡用于治疗晚期癌痛，其效果确切，用药量小。所用药物剂量因患者的肿瘤种类、疼痛程度及不良反应的发生存在比较明显的个体差异，采用PCA是最好的个体适用方法。
鞘内留置导管的PCA模式免去了消化道吸收、全身血液循环分布等常规药代动力学步骤，在提供满意确切的镇痛效果的同时，能够极大地降低镇痛药物的相关不良反应和副作用。它的优点是能恒速给药，用药剂量小，可使顽固性癌性疼痛患者显著缓解疼痛程度，并可以有效减少阿片类药物的副作用，如便秘、头晕等，在爆发痛时也可以通过PCA模式及时加药并迅速发挥作用，目前已经成为缓解晚期顽固性癌痛最有效的手段。
在积累了大量的病例和经验后，我科将此项技术进行了改良，通过影像学引导的方法，将导管尖端的置管位置提高了要求：由鞘内即可提升至疼痛区域的对应神经节段。这也就意味着，导管需要在蛛网膜下腔沿着脊髓背侧的间隙，由腰椎节段上升至胸椎节段。其中，我科最高的置管节段为胸1节段。虽然置管节段的上升提高了对术者操作技巧的要求，但与此同时更是获得了优于以往的临床疗效。原因在于以局麻药的作用来阻断癌痛部位的感觉信号传导，同时以吗啡的作用兼顾全身疼痛治疗。在爆发痛时，以PCA给予的镇痛药物即刻到达疼痛部位，以局麻药鞘内起效的时限来解除疼痛。
总体来讲，改良后的蛛网膜下腔镇痛技术的特点是：药物用量小，药物副作用少。可联合使用局部麻醉药，效果确切。患者依从性高，且经济负担低。目前在我院，此项技术不仅仅局限于应用在晚期癌痛患者身上，对于各类慢性顽固性疼痛，如顽固性的带状疱疹后遗神经痛、外伤导致的各类神经病理性疼痛等，在临床上别无选择的时候，亦可酌情应用。
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